Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контрацептивы - КОК) - наиболее широко распространенная форма гормональной контрацепции.

По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделяются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные - 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных препаратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компонентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содержание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на протяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

Каждая таблетка комбинированного орального контрацептива (КОК) содержит эстроген и прогестаген. В качестве эстрогенного компонента КОК применяется синтетический эстроген - этинилэстрадиол (ЭЭ), в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены (синоним - прогестины).

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид - гестаген, за счет которого обеспечивается контрацептивный эффект.

Преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Контрацептивные

• Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0.05-1,0
• Быстрый эффект
• Отсутствие связи с половым актом
• Мало побочных эффектов
• Метод удобен в применении
• Пациентка может сама прекратить прием

Неконтрацептивные

• Уменьшают менструальноподобное кровотечение
• Уменьшают менструальные боли
• Могут уменьшить выраженность анемии
• Могут способствовать установлению регулярного цикла
• Профилактика развития рака яичников и эндометрия
• Уменьшают риск развития доброкачественных опухолей молочной железы и кист яичников
• Предохраняют от внематочной беременности
• Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза
• Обеспечивают профилактику остеопороза

В настоящее время КОК пользуются большой популярностью во всем мире благодаря преимуществам, которые перечислены ниже.

• Высокая контрацептивная надежность.
• Хорошая переносимость.
• Доступность и простота применения.
• Отсутствие связи с половым актом.
• Адекватный контроль менструального цикла.
• Обратимость (полное восстановление фертильности в течение 1–12 мес после прекращения приема).
• Безопасность для большинства соматически здоровых женщин.
• Лечебные эффекты:
  • регуляция менструального цикла;
  • устранение или уменьшение дисменореи;
  • уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной анемии;
  • устранение овуляторных болей;
  • уменьшение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза;
  • лечебное действие при предменструальном синдроме;
  • лечебное действие при гиперандрогенных состояниях.
• Профилактические эффекты:
  • снижение риска развития рака эндометрия и яичников, колоректального рака;
  • снижение риска возникновения доброкачественных новообразований молочной железы;
  • снижение риска развития железодефицитной анемии;
  • снижение риска внематочной беременности.
• Снятие «страха нежелательной беременности».
• Возможность «отсрочки» очередной менструации, например, во время экзаменов, соревнований, отдыха.
• Экстренная контрацепция.

Виды и состав современных комбинированных оральных контрацептивов

По суточной дозе эстрогенного компонента КОК делятся на высокодозированные, низкодозированные и микродозированные:

• высокодозированные - 50 мкг ЭЭ/сут;
• низкодозированные - не более 30–35 мкг ЭЭ/сут;
• микродозированные, содержащие микродозы ЭЭ, 15–20 мкг/сут.

В зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена КОК подразделяются на:

• монофазные - 21 таблетка с неизменной дозой эстрогена и прогестагена на 1 цикл приема;
• двухфазные - два вида таблеток с различным соотношением эстрогена и прогестагена;
• трехфазные - три вида таблеток с разным соотношением эстрогена и прогестагена. Основная идея трехфазности - снижение суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счет трехступенчатого увеличения его дозы в течение цикла. При этом в первой группе таблеток доза прогестагена очень низкая - примерно от таковой в монофазном КОК; в середине цикла доза несколько увеличивается и лишь в последней группе таблеток соответствует дозе в монофазном препарате. Надежность подавления овуляции при этом достигается за счет увеличения дозы эстрогена в начале или середине цикла приема. Количество таблеток разных фаз различается в разных препаратах;
• многофазные - 21 таблетка с вариабельным соотношением эстрогена и прогестагена в таблетках одного цикла (одна упаковка).

В настоящее время с целью контрацепции следует использовать низко- и микродозированные препараты. Высокодозированные КОК можно применять в целях плановой контрацепции только кратковременно (в случае необходимости увеличения дозы эстрогена). Кроме того, их используют в лечебных целях и для экстренной контрацепции.

Механизм контрацептивного действия комбинированных оральных контрацептивов

• Подавление овуляции.
• Сгущение шеечной слизи.
• Изменения эндометрия, препятствующие имплантации. Механизм действия КОК в целом одинаков у всех препаратов, он не зависит от состава препарата, дозы компонентов и фазности. Контрацептивное действие КОК обеспечивается главным образом за счет прогестагенного компонента. ЭЭ в составе КОК поддерживает пролиферацию эндометрия и тем самым обеспечивает контроль цикла (отсутствие промежуточных кровотечений при приеме КОК). Кроме того, ЭЭ необходим для замещения эндогенного эстрадиола, поскольку при приеме КОК нет роста фолликула и, следовательно, эстрадиол в яичниках не секретируется.

Классификация и фармакологические эффекты

Химические синтетические прогестагены являются стероидами и классифицируются по происхождению. В таблице приведены только прогестагены, входящие в состав зарегистрированных в России гормональных контрацептивов.

Классификация прогестагенов

Подобно естественному прогестерону, синтетические прогестагены вызывают секреторную трансформацию стимулированного эстрогеном (пролиферативного) эндометрия. Этот эффект обусловлен взаимодействием синтетических прогестагенов с прогестероновыми рецепторами эндометрия. Помимо влияния на эндометрий, синтетические прогестагены действуют также и на другие органы-мишени прогестерона. Отличия синтетических прогестагенов от естественного прогестерона заключаются в следующем.

• Более высокое сродство к прогестероновым рецепторам и, как следствие, более выраженный прогестагенный эффект. Благодаря высокому сродству к прогестероновым рецепторам гипоталамо-гипофизарной области синтетические прогестагены в низких дозах вызывают эффект отрицательной обратной связи и блокируют выброс гонадотропинов и овуляцию. Это лежит в основе их применения для пероральной контрацепции.
• Взаимодействие с рецепторами к некоторым другим стероидным гормонам: андрогенам, глюко- и минералокортикоидам - и наличие соответствующих гормональных эффектов. Эти эффекты выражены относительно слабо и поэтому называются остаточными (парциальными или частичными). Синтетические прогестагены различаются по спектру (набору) этих эффектов; некоторые прогестагены блокируют рецепторы и оказывают соответствующее антигормональное действие. Для оральной контрацепции благоприятны антиандрогенный и антиминералокортикоидный эффекты прогестагенов, нежелателен андрогенный эффект.

Клиническое значение отдельных фармакологических эффектов прогестагенов

Выраженный остаточный андрогенный эффект является нежелательным, так как может вызывать:

• андрогензависимые симптомы - акне, себорею;
• изменение спектра липопротеинов в сторону преобладания фракций низкой плотности: липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, так как в печени тормозятся синтез аполипопротеинов и разрушение ЛПНП (эффект, противоположный влиянию эстрогенов);
• ухудшение толерантности к углеводам;
• увеличение массы тела вследствие анаболического действия.

По выраженности андрогенных свойств прогестагены можно разделить на следующие группы.

• Высокоандрогенные прогестагены (норэтистерон, линэстренол, этинодиол диацетат).
• Прогестагены с умеренной андрогенной активностью (норгестрел, левоноргестрел в высоких дозах - 150–250 мкг/сут).
• Прогестагены с минимальной андрогенностью (левоноргестрел в дозе не более 125 мкг/сут, гестоден, дезогестрел, норгестимат, медрокси-прогестерон). Андрогенные свойства этих прогестагенов обнаруживаются только в фармакологических тестах, клинического значения в большинстве случаев не имеют. ВОЗ рекомендует использовать преимущественно пероральные контрацептивы с низкоандрогенными прогестагенами.

Антиандрогенный эффект ципротерона, диеногеста и дроспиренона, а также хлормадинона имеет клиническое значение. Клинически антиандрогенное действие проявляется в уменьшении андрогензависимых симптомов - акне, себореи, гирсутизма. Поэтому КОК с антиандрогенными прогестагенами применяют не только для контрацепции, но и для лечения андрогенизации у женщин, например при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ), идиопатической андрогенизации и некоторых других состояниях.

Выраженность антиандрогенного эффекта (по данным фармакологических тестов):

• ципротерона - 100%;
• диеногеста - 40%;
• дроспиренона - 30%;
• хлормадинона - 15%.

Таким образом, все прогестагены, входящие в состав КОК, можно расположить в ряд в соответствии с выраженностью их как остаточного андрогенного, так и антиандрогенного действия.

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таблетках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необходимо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку - в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохранения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносодержащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семидневного перерыва.

Правила смены препаратов

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозированные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодозированных препаратов на высоколозированные происходит после семидневного перерыва.

Симптомы возможных осложнений при использовании КОК

• Сильная боль в груди или одышка
• Сильные головные боли или нарушение зрения
• Сильные боли в нижних конечностях
• Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требуется срочная консультация врача!

Недостатки комбинированных оральных контрацептивов

• Метод зависит от пользователи (требует мотивации и дисциплины)
• Возможны тошнота, головокружение, болезненность молочных желез, головные боли, а также мажущие или умеренные кровянистые выделения из половых путей и середине цикла
• Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов
• Возможны, хотя и очень редко, тромболитические осложнения
• Необходимость пополнения запаса контрацептива
• Не защищают от ЗППП, в т ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Противопоказания к применению комбинированных оральных контрацептивов

Абсолютные противопоказания

• Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии (в том числе в анамнезе), высокий риск тромбоза и тромбоэмболии (при обширном оперативном вмешательстве, связанном с длительной иммобилизацией, при врожденных тромбофилиях с патологическими уровнями факторов свертывания).
• Ишемическая болезнь сердца, инсульт (наличие в анамнезе церебро-васкулярного криза).
• Артериальная гипертензия с систолическим артериальным давлением 160 мм рт. ст. и выше и/или диастолическим артериальным давлением 100 мм рт. ст. и выше и/или с наличием ангиопатии.
• Осложненные заболевания клапанного аппарата сердца (гипертензия малого круга кровообращения, фибрилляция предсердий, септический эндокардит в анамнезе).
• Совокупность нескольких факторов развития артериальных сердечно-сосудистых заболеваний (возраст старше 35 лет, курение, диабет, гипертензия).
• Болезни печени (острый вирусный гепатит, хронический активный гепатит, цирроз печени, гепатоцеребральная дистрофия, опухоль печени).
• Мигрень с очаговой неврологической симптоматикой.
• Сахарный диабет с ангиопатией и/или длительностью заболевания более 20 лет.
• Рак молочной железы, подтвержденный или подозреваемый.
• Курение более 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет.
• Лактация.
• Беременность. Относительные противопоказания
• Артериальная гипертезния с систолическим АД ниже 160 мм рт. ст. и/или диастолическим АД ниже 100 мм рт. ст. (однократное повышение АД не основание для постановки диагноза артериальной гипертензии - первичный диагноз можно установить при повышении АД до 159/99 мм рт. ст. при трех визитах к врачу).
• Подтвержденная гиперлипидемия.
• Головная боль сосудистого характера или мигрень, появившаяся на фоне приема КОК, а также мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин старше 35 лет.
• Желчнокаменная болезнь с клиническими проявлениями в анамнезе или в настоящее время.
• Холестаз, связанный с беременностью или приемом КОК.
• Системная красная волчанка, системная склеродермия.
• Рак молочной железы в анамнезе.
• Эпилепсия и другие состояния, требующие приема антиконвульсантов и барбитуратов - фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала и их аналогов (антиконвульсанты снижают эффективность КОК, индуцируя микросомальные ферменты печени).
• Прием рифампицина или гризеофульвина (например, при туберкулезе) в связи с их влиянием на микросомальные ферменты печени.
• Лактация от 6 нед до 6 мес после родов, послеродовой период без лактации до 3 нед.
• Курение менее 15 сигарет в день в возрасте старше 35 лет. Состояния, требующие особого контроля на фоне приема КОК
• Повышение АД во время беременности.
• Семейный анамнез тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии, смерти от инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет (I степень родства), гиперлипидемии (необходима оценка наследственных факторов тромбофилий и липидного профиля).
• Предстоящее оперативное вмешательство без длительной иммобилизации.
• Тромбофлебит поверхностных вен.
• Неосложненные заболевания клапанного аппарата сердца.
• Мигрень без очаговой неврологической симптоматики у женщин моложе 35 лет, головная боль, начавшаяся на фоне приема КОК.
• Сахарный диабет без ангиопатии с длительностью заболевания менее 20 лет.
• Желчнокаменная болезнь без клинических проявлений; состояние после холецистэктомии.
• Серповидно-клеточная анемия.
• Кровотечения из половых путей неясной этиологии.
• Тяжелая дисплазия и рак шейки матки.
• Состояния, затрудняющие прием таблеток (психические заболевания, связанные с нарушением памяти, и т.п.).
• Возраст старше 40 лет.
• Лактация более 6 мес после родов.
• Курение в возрасте до 35 лет.
• Ожирение при индексе массы тела более 30 кг/м 2 .

Побочные эффекты комбинированных оральных контрацептивов

Побочные эффекты чаще всего незначительно выражены, возникают в первые месяцы приема КОК (у 10–40% женщин), в последующем их частота снижается до 5–10%.

Побочные эффекты КОК принято разделять на клинические и зависящие от механизма действия гормонов. Клинические побочные эффекты КОК в свою очередь подразделяют на общие и вызывающие нарушения менструального цикла.

• головная боль;
• головокружение;
• нервозность, раздражительность;
• депрессия;
• дискомфорт в желудочно-кишечном тракте;
• тошнота, рвота;
• метеоризм;
• дискинезия желчевыводящих протоков, обострение желчнокаменной болезни;
• напряжение в молочных железах (мастодиния);
• артериальная гипертензия;
• изменение либидо;
• тромбофлебит;
• лейкорея;
• хлоазма;
• судороги ног;
• прибавка массы тела;
• ухудшение переносимости контактных линз;
• сухость слизистых оболочек влагалища;
• повышение общего коагуляционного потенциала крови;
• увеличение перехода жидкости из сосудов в межклеточное пространство с компенсаторной задержкой в организме натрия и воды;
• изменение толерантности к глюкозе;
• гипернатриемия, повышение осмотического давления плазмы крови. Нарушения менструального цикла:
• межменструальные мажущие кровянистые выделения;
• прорывные кровотечения;
• аменорея во время или после приема КОК.

Если побочные эффекты сохраняются дольше 3–4 мес после начала приема и/или усиливаются, следует сменить или отменить контрацептивный препарат.

Серьезные осложнения при приеме КОК крайне редки. К ним относятся тромбозы и тромбоэмболии (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии). Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме КОК с дозой ЭЭ 20–35 мкг/сут очень мал - ниже, чем при беременности. Тем не менее хотя бы один фактор риска развития тромбозов (курение, сахарный диабет, высокая степень ожирения, гипертония и т.д.) - относительное противопоказание к приему КОК. Сочетание двух и более перечисленных факторов риска (например, сочетание ожирения с курением в возрасте старше 35 лет) вообще исключает применение КОК.

Тромбозы и тромбоэмболии как при приеме КОК, так и при беременности могут быть проявлениями скрытых генетических форм тромбофилии (резистентность к активированному протеину С, гипергомоцистеинемия, дефицит антитромбина III, протеина С, протеина S, антифосфолипидный синдром). В связи с этим следует подчеркнуть, что рутинное определение протромбина в крови не дает представления о системе гемостаза и не может быть критерием назначения или отмены КОК. При подозрении на латентные формы тромбофилии следует проводить специальное исследование гемостаза.

Восстановление фертильности

После прекращения приема КОК нормальное функционирование системы гипоталамус–гипофиз–яичники быстро восстанавливается. Более 85–90% женщин способны забеременеть в течение 1 года, что соответствует биологическому уровню фертильности. Прием КОК до начала цикла зачатия не оказывает отрицательного влияния на плод, течение и исход беременности. Случайный прием КОК в ранних стадиях беременности неопасен и не является основанием для аборта, но при первом подозрении на беременность женщина должна сразу прекратить прием КОК.

Кратковременный прием КОК (в течение 3 мес) вызывает повышение чувствительности рецепторов системы гипоталамус–гипофиз–яичники, поэтому при отмене КОК происходят выброс тропных гормонов и стимуляция овуляции. Этот механизм носит название «rebound-эффект» и используется при некоторых формах ановуляции.

В редких случаях после отмены КОК наблюдают аменорею. Она может быть следствием атрофических изменений эндометрия, развивающихся при приеме КОК. Менструация появляется при восстановлении функционального слоя эндометрия самостоятельно или под влиянием терапии зстрогенами. Примерно у 2% женщин, особенно в ранний и поздний периоды фертильности, после прекращения приема КОК наблюдают аменорею продолжительностью более 6 мес (так называемый post-pill amenorrhoea - синдром гиперторможения). Характер и причины аменореи, а также ответ на терапию у женщин, применявших КОК, не увеличивают риска, но могут маскировать развитие аменореи регулярными менструальноподобными кровотечениями.

Правила индивидуального подбора комбинированных оральных контрацептивов

КОК подбирают женщине строго индивидуально с учетом особенностей соматического и гинекологического статуса, данных индивидуального и семейного анамнеза. Подбор КОК происходит по следующей схеме.

• Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинекологического статуса и определение категории приемлемости метода комбинированной оральной контрацепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.
• Выбор конкретного препарата с учетом его свойств и, при необходимости, лечебных эффектов; консультирование женщины о методе комбинированной оральной контрацепции.
• Наблюдение за женщиной в течение 3–4 мес, оценка переносимости и приемлемости препарата; при необходимости решение о смене или отмене КОК.
• Диспансерное наблюдение за женщиной в течение всего времени использования КОК.

Опрос женщины направлен на выявление возможных факторов риска. Он обязательно включает следующий ряд аспектов.

• Характер менструального цикла и гинекологический анамнез.
  • Когда была последняя менструация, нормально ли она протекала (следует исключить беременность в настоящее время).
  • Регулярен ли менструальный цикл. В противном случае необходимо специальное обследование, чтобы выявить причины нерегулярного цикла (гормональные нарушения, инфекцию).
  • Течение предшествующих беременностей.
  • Аборты.
• Предшествующее использование гормональных контрацептивов (оральных или других):
  • были ли побочные эффекты; если да, то какие;
  • по каким причинам пациентка прекратила использование гормональных контрацептивов.
• Индивидуальный анамнез: возраст, АД, индекс массы тела, курение, прием лекарств, заболевания печени, заболевания сосудов и тромбозы, наличие сахарного диабета, онкологические заболевания.
• Семейный анамнез (заболевания у родственников, развившиеся в возрасте до 40 лет): артериальная гипертензия, венозный тромбоз или наследственная тромбофилия, рак молочной железы.

В соответствии с заключением ВОЗ к оценке безопасности применения КОК не имеют отношения следующие методы обследования.

• Обследование молочных желез.
• Гинекологическое обследование.
• Обследование на наличие атипических клеток.
• Стандартные биохимические тесты.
• Тесты на воспалительные заболевания органов малого таза, СПИД. Препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 35 мкг/сут и низкоандрогенным гестагеном. К таким КОК относятся «Логест», «Фемоден», «Жанин», «Ярина», «Мерсилон», «Марвелон», «Новинет», «Регулон», «Белара», «Минизистон», «Линдинет», «Силест».

Трехфазные КОК можно рассматривать в качестве препаратов резерва при появлении признаков эстрогенной недостаточности на фоне монофазной контрацепции (плохой контроль цикла, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо). Кроме того, трехфазные препараты показаны для первичного назначения женщинам с признаками эстрогенной недостаточности.

При выборе препарата следует учитывать также состояние здоровья пациентки.

В первые месяцы после начала приема КОК организм адаптируется к гормональной перестройке. В этот период могут появляться межменструальные мажущие или, реже, прорывные кровотечения (у 30–80% женщин), а также другие побочные эффекты, связанные с нарушением гормонального равновесия (у 10–40% женщин). Если нежелательные явления не проходят в течение 3–4 мес, возможно, контрацептив следует сменить (после исключения других причин - органических заболеваний репродуктивной системы, пропуска таблеток, лекарственного взаимодействия). Следует подчеркнуть, что в настоящее время выбор КОК достаточно велик для того, чтобы подобрать их большинству женщин, которым показан этот метод контрацепции. Если женщина не удовлетворена препаратом первого выбора, препарат второго выбора подбирают с учетом конкретных проблем и побочных эффектов, возникших у пациентки.

Выбор КОК

Клиническая ситуация	Препараты
Акне и/или гирсутизм, гиперандрогения	Препараты с антиандрогенными прогестагенами: «Диане-35» (при акне тяжелой степени, гирсутизме), «Жанин», «Ярина» (при акне легкой и средней степени), «Белара»
Нарушение менструального цикла (дисменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, олигоменорея)	КОК с выраженным прогестагенным эффектом («Микрогинон», «Фемоден», «Марвелон», «Жанин»), при сочетании с гиперандрогенией - «Диане-35». При сочетании ДМК с рецидивирующими гиперпластическими процессами эндометрия продолжительность лечения должна составлять не менее 6 мес
Эндометриоз	Монофазные КОК с диеногестом («Жанин»), или левоноргестрелом, или гестоденом или гестагенные оральные контрацептивы показаны при длительном использовании. Применение КОК может способствовать восстановлению генеративной функции
Сахарный диабет без осложнений	Препараты с минимальным содержанием эстрогена - 20 мкг/сут (внутриматочная гормональная система «Мирена»)
Первичное или повторное назначение оральных контрацептивов пациентке, которая курит	Курящим пациенткам моложе 35 лет - КОК с минимальным содержанием эстрогена, курящим пациенткам старше 35 лет КОК противопоказаны
Предыдущие приемы оральных контрацептивов сопровождались прибавкой массы тела, задержкой жидкости в организме, мастодинией	«Ярина»
При предыдущих приемах оральных контрацептивов наблюдали плохой контроль менструального цикла (в случаях, когда другие причины, кроме оральных контрацептивов, исключены)	Монофазные или трехфазные КОК

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими КОК

• Ежегодное гинекологическое обследование, включающее кольпоскопию и цитологическое исследование.
• Один или два раза в год осмотр молочных желез (у женщин, в анамнезе которых отмечены доброкачественные опухоли молочных желез и/или рак молочной железы в семье), один раз в год проведение маммографии (у пациенток в перименопаузе).
• Регулярное измерение АД. При повышении диастолического АД до 90 мм рт. ст. и выше прием КОК прекращают.
• Специальные обследования по показаниям (при развитии побочных эффектов, появлении жалоб).
• При нарушениях менструальной функции - исключение беременности и трансвагинальное ультразвуковое сканирование матки и ее придатков. Если межменструальные кровянистые выделения сохраняются свыше трех циклов или появляются при дальнейшем приеме КОК, необходимо придерживаться следующих рекомендаций.
  • Исключить ошибку в приеме КОК (пропуск таблеток, несоблюдение схемы приема).
  • Исключить беременность, в том числе внематочную.
  • Исключить органические заболевания матки и придатков (миому, эндометриоз, гиперпластические процессы в эндометрии, полип шейки матки, рак шейки или тела матки).
  • Исключить инфекцию и воспаление.
  • При исключении перечисленных причин - смена препарата в соответствии с рекомендациями.
  • При отсутствии кровотечений отмены следует исключить:
    • прием КОК без 7-дневных перерывов;
    • беременность.
  • Если эти причины исключены, то наиболее вероятной причиной отсутствия кровотечений отмены является атрофия эндометрия, обусловленная влиянием прогестагена, что можно обнаружить при УЗИ эндометрия. Такое состояние носит названия «немая менструация», «псевдоаменорея». Оно не связано с гормональными нарушениями и не требует отмены КОК.

Правила приема КОК

Женщины с регулярным менструальным циклом

• Первичный прием препарата начинать в течение первых 5 дней пос ле начала менструации - в этом случае контрацептивный эффект обеспечен уже в первом цикле, дополнительных мер предохранения от беременности не нужно. Прием монофазных КОК начинают с таблетки с маркировкой соответствующего дня недели, многофазных КОК - с таблетки, маркированной «начало приема». Если первая таблетка принята позднее чем через 5 дней после начала менструации, в первом цикле приема КОК нужен дополнительный метод контрацепции сроком 7 дней.
• Принимать по 1 таблетке (драже) ежедневно примерно в одно и то же время суток в течение 21 дня. В случае пропуска приема таблетки следовать «Правилам забытых и пропущенных таблеток» (см. ниже).
• После приема всех (21) таблеток из упаковки делают 7-дневный перерыв, во время которого наступает кровотечение отмены («менструация»). После перерыва начинают прием таблеток из следующей упаковки. Для надежной контрацепции перерыв между циклами приема не должен превышать 7 дней!

Все современные КОК выпускаются в «календарных» упаковках, рассчитанных на один цикл приема (21 таблетка - по 1 в день). Существуют также упаковки с 28 таблетками; в этом случае последние 7 таблеток не содержат гормонов («пустышки»). В таком случае перерыв между упаковками не делают: он заменен приемом плацебо, поскольку в этом случае пациентки реже забывают вовремя начать прием следующей упаковки.

Женщины с аменореей

• Начинать прием в любое время при условии достоверно исключенной беременности. В первые 7 дней использовать дополнительный метод контрацепции.

Женщины, кормящие грудью

• Ранее чем через 6 нед после родов КОК не назначать!
• Период от 6 нед до 6 мес после родов, если женщина кормит грудью, использовать КОК только в случае крайней необходимости (метод выбора – мини-пили).
• Более 6 мес после родов:
  • при аменорее так же, как в разделе «Женщины с аменореей»;
  • при восстановленном менструальном цикле.

«Правила забытых и пропущенных таблеток»

• Если пропущена 1 таблетка.
  • Опоздание в приеме менее 12 ч - принять пропущенную таблетку и продолжить прием препарата до конца цикла по прежней схеме.
  • Опоздание в приеме более 12 ч - те же действия, что и в предыдущем пункте, плюс:
    • при пропуске таблетки на 1-й неделе использовать в течение последующих 7 дней презерватив;
    • при пропуске таблетки на 2-й неделе необходимости в дополнительных средствах предохранения нет;
    • при пропуске таблетки на 3-й неделе, закончив одну упаковку, следующую начать без перерыва; необходимости в дополнительных средствах предохранения нет.
• Если пропущено 2 таблетки и более.
  • Принимать по 2 таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, плюс использовать дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток).

Правила назначения КОК

• Первичное назначение - с 1-го дня менструального цикла. Если прием начат позже (но не позднее 5-го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции.
• Назначение после аборта - сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относятся к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК.
• Назначение после родов - при отсутствии лактации начинать прием КОК не ранее 21-го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать мини-пили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1).
• Переход с высокодозированных КОК (50 мкг ЭЭ) на низкодозированные (30 мкг ЭЭ и менее) - без 7-дневного перерыва (чтобы не произошло активации гипоталамо-гипофизарной системы из-за снижения дозы).
• Переход с одного низкодозированного КОК на другой - после обычного 7-дневного перерыва.
• Переход с мини-пили на КОК - в 1-й день очередного кровотечения.
• Переход с инъекционного препарата на КОК - в день очередной инъекции.

• Желательно уменьшить количество выкуриваемых сигарет или вообще отказаться от курения.
• Соблюдать режим приема препарата: не пропускать прием таблеток, строго придерживаться 7-дневного перерыва.
• Препарат принимать в одно и то же время (вечером перед сном), запивая его небольшим количеством воды.
• Иметь под рукой «Правила забытых и пропущенных таблеток».
• В первые месяцы приема препарата возможны межменструальные кровянистые выделения различной интенсивности, как правило, исчезающие после третьего цикла. При продолжающихся межменструальных кровотечениях в более поздние сроки следует обратиться к врачу для установления их причины.
• При отсутствии менструальноподобной реакции следует продолжить прием таблеток по обычной схеме и срочно обратиться к врачу для исключения беременности; при подтверждении беременности следует немедленно прекратить прием КОК.
• После прекращения приема препарата беременность может наступить уже в первом цикле.
• Одновременное применение антибиотиков, а также противосудорожных препаратов приводит к снижению контрацептивного эффекта КОК.
• При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препарата) необходимо дополнительно принять еще 1 таблетку.
• Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует использования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.
• При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зрения, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериального давления выше 160/100 мм рт. ст. незамедлительно прекратить прием препарата и обратиться к врачу.

ICD-10

Y42.4 Пероральные контрацептивы

Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути - посмотреть, чего не хватает, и досыпать - не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.

	прогестагенная	андрогенная	антиандрогенная	антиминералкортикоидная	глюкокортикоидная
Прогестерон	+	-	(+)	+	-
Диеногест	+++	-	++	-	-
Дроспиренон	+	-	+	++	-
Левоноргестрел	++	+	-	-	-
Гестоден	+	+	-	(+)	-
МПА	+	+	-	-	++
Норгестимат	++	+	-	-	-
Норэтистерон	+++	+	-	-	-
Ципротерон ацетат	+	-	+++	-	+++
Дезогестрел	+	+	-	-	+

Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.

Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная - значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» - значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.

Выделены различные фенотипы у женщин - с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.

Возможно, это имеет какой-то смысл (хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача - понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.

Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.

Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем

Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.

• Если у пациентки обильные и продолжительные менструации без видимой причины (идиопатические меноррагии), ей прекрасно подойдет Клайра.
• Пациенткам с СПКЯ предложим Ярину или Диане-35 в зависимости от выраженности гиперандрогении.
• Пациенткам с ПМС отлично подойдет Джес.
• Пациенткам с эндометриозом - Жанин.
• Молодым девушкам лучше рекомендовать препараты с минимальным содержанием эстрогенов и формулой, «держащей удар» возможных пропусков и погрешностей.
• Женщинам 35+ предпочтительнее предлагать препараты с эстрогенами, идентичными эндогенным (Клайра и Зоэли).
• Если в глаза бросаются явные признаки эстрогенной недостаточности, можно попробовать стартовать с многофазных препаратов, содержащих разные дозировки гормонов.
• Курящим (и отказавшимся от курения недавно) женщинам моложе 35 лет следует предложить препарат с минимальной дозой эстрогенов.
• Если подробнейшая беседа и осмотр не выявили никаких особенностей, препаратом первого выбора должен быть монофазный КОК с содержанием эстрогена не более 30 мкг/сут. и низкоандрогенным гестагеном.

К сожалению, до начала приема КОК невозможно предсказать, как именно организм женщины будет реагировать на конкретную комбинацию . Не помогают ни фенотипические таблицы, ни глубокое знание биохимии, биофизики и клинической фармакологии, ни дисциплинированно сданная кровь «на все гормоны». Вооружившись знаниями, можно лишь избежать совсем уж грубых ошибок и вовремя их исправить, проанализировав переносимость ранее использовавшихся препаратов. Поэтому реальность такова, что лучше всех подбирает КОКи врач, который знает, какие 15 комбинаций пациентке не подошли.

Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.

Оксана Богдашевская

Фото thinkstockphotos.com

_____________

Спасибо

Гормональная контрацепция в наши дни наиболее широко распространена. В настоящее время на рынке противозачаточных средств имеется множество видов комбинированных оральных контрацептивов (КОК). В данной статье мы попробуем разобраться, чем, кроме названия и цены они отличаются между собой. Каковы достоинства и недостатки каждого из них.

Механизм контрацептивного действия КОК

Подавление овуляции.

Сгущение шеечной слизи.

Изменения формирования эндометрия (что препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки).

Механизм действия гормональных контрацептивов в принципе одинаков для всех препаратов данной группы и не зависит от состава препарата, дозировки компонентов и фазности. Контрацептивное действие препаратов обеспечивает прогестагеновый компонент. Эстрогены входят в состав гормональных контрацептивов с целью поддержания нормального функционирования эндометрия, тем самым, обеспечивая «контроль цикла». Эстрогены из состава противозачаточных средств предотвращают промежуточные (межменструальные) кровотечения . Кроме того, эстрогены выполняют функцию замещения эстрадиола , вырабатываемого самим организмом (ведь при приёме КОК не происходит роста фолликула, потому эстрадиол в яичниках не вырабатывается).

Основные клинические различия между современными гормональными средствами заключаются в:

Индивидуальной переносимости
частоте побочных реакций
особенностях влияния на обменные процессы организма в целом
лечебном эффекте некоторых их препаратов, обусловленном свойствами входящих в состав прогестагенов.

Таблетки комбинированного орального контрацептива содержат в своем составе эстроген и прогестаген. Эстрогенный компонент гормонального контрацептива представлен синтетическим эстрогеном - этинилэстрадиол (ЭЭ), а прогестагенновый представляют собой различные синтетические прогестагены (прогестины).

Гормональные контрацептивы подразделяются по количеству эстрогенного компонента, а так же в зависимости от состава - комбинации эстрогена и гестагена.

По количеству эстрогенного компонента:
Высокодозированные - ЭЭ 50 мкг/сут.

Нон-Овлон (ЭЭ - 50 мкг/норэтистерон – 1мг)
Овидон (ЭЭ– 50 мкг/левоноргестрел 0,25 мг)

Низкодозированные - ЭЭ не более 30-35 мкг/сут

Фемоден (ЭЭ- 30 мкг / гестоден 0,075 мг)
Марвелон (ЭЭ 30 мкг / дезогестрел 0,15мг)
Регулон (ЭЭ 30 мкг / дезогестрел 0,15 мг)
Диане-35 (ЭЭ 35 мкг / ципротерон 2 мг)
Жанин (ЭЭ 30 мкг / диеногсст 2 мг)
Ярина (ЭЭ 30 мкг / дроспиринон 3 мг)
Делсия (ЭЭ 30 мкг / дроспиринон 3 мг)

Микродозированные - ЭЭ 20- 15 мкг/сут

Мерсилон (ЭЭ 20 мкг / дезогестрел 0,15 мг)
Новинет (ЭЭ 20 мкг /дезогестрел 0,15 мг)
Лоест (ЭЭ 20 мкг /гестоден 0,075 мг)

В целях длительной контрацепции используются низко- и микродозированнные оральные контрацептивы. Высокодозированные оральные контрацептивы можно применять лишь кратковременно. Этот вид гормонального контрацептива используется в лечении гормональных нарушений и при экстренной контрацепции.

В зависимости от комбинации эстрогена и прогестагена:

Монофазные - с одинаковой дозой эстрогена и гестагена в каждой таблетке.

Многофазные - с изменяющимся соотношением эстрогеннного и прогестагеннного компонента в таблетках одного блистера:

- Двухфазные - в блистере содержаться два вида таблеток с различием в соотношении эстрогена/ прогестагена.
- Трёхфазные - содержат 3 вида таблеток отличающихся друг от друга различным соотношением компонентов эстроген/ прогестаген.

Основное преимущество трёхфазных гормональных контрацептивов заключается в снижении суммарной (цикловой) дозы прогестагена за счёт постепенного (трехфазного) увеличения его дозировки в течение цикла. В первой группе таблеток дозировка прогестагенного компонента низкая и составляет 1/3 от дозировки в монофазном КОК. Промежуточная группа таблеток содержит большую дозу прогестинов, и лишь в последней группе таблеток уровень прогестинов достигает такового в монофазном препарате. Надёжное подавление овуляции при применении данного вида контрацептива достигается увеличением дозировки эстрагена в начале или в середине цикла приёма. В зависимости от конкретного вида многофазного контрацептива количество таблеток разных фаз различно.

Преимущества использования КОК как метода контрацепции

Высокая контрацептивная надёжность.
Хорошая переносимость.
Доступность и простота применения.
Отсутствие связи с половым актом.
Имеется полный контроль менструального цикла.
Обратимость подавления эффекта овуляции.
Безопасность для большинства здоровых женщин.

Гормональные контрацептивы используются не только с целью предупреждения нежелательной беременности, но и с лечебной, а так же с профилактической целью.

Лечебные эффекты КОК

Регуляция менструального цикла.
Устранение или уменьшение тяжести дисменореи.
снижают симптоматику при предменструальном синдроме.
Снижение илипредотвращение появления овуляторных болей.
Уменьшение менструальной кровопотери и вследствие этого лечение и профилактика железодефицитной

Каждая женщина, ведущая регулярную половую жизнь, задумывается о том, как предотвратить возникновение нежелательной беременности. Сегодня существует множество способов контрацепции, но одним из самых популярных является прием противозачаточных таблеток. Как действуют комбинированные оральные контрацептивы и как их нужно принимать, чтобы не нанести вред организму — вопрос, волнующий многих барышень.

Вконтакте

Противозачаточные (ОК) относятся к оральному методу контрацепции. Вне зависимости от вида гормональных контрацептивов, основу таких таблеток составляют женские половые гормоны, регулирующие уровень эстрогена и блокирующие овуляцию, вследствие чего оплодотворения яйцеклетки становится невозможным.

Противозачаточный эффект также достигается за счет специфического воздействия на слизистую оболочку матки, она начинает вырабатывать большее количество густой слизи, что препятствует проникновению сперматозоидов в маточную трубу. Если принимать КОК длительное время, яичники начинают работать в другом режиме, создается искусственное ощущение беременности.

Многие девушки боятся принимать подобные контрацептивы, поскольку существует мнение, что они зачастую провоцируют возникновение побочных эффектов и дают множественные осложнения. Сразу стоит отметить, что современные препараты мягко воздействуют на организм, если они будут подобраны правильно, риск возникновения побочных эффектов будет сведен к минимуму.

Несомненным достоинством оральных контрацептивов является то, что они помогают нормализовать гормональный фон, из-за чего улучшается состояние кожи (борются с ), волос и ногтей. В настоящее время медики по всему миру выписывают КОК не только в качестве контрацептива, но и как средство, помогающее урегулировать выработку гормонов и нормализовать менструальный цикл. Также многочисленные клинические исследования подтвердили, что прием противозачаточных снижает вероятность раковых опухолей яичников и шейки матки.

Важно знать! Подбирать средство данной фармкатегории самостоятельно нельзя. Их должен назначить гинеколог после сдачи гормонов и физического осмотра. Если препарат будет подобран должным образом, с учетом индивидуальных особенностей организма, он не только не спровоцирует возникновение осложнений, но наоборот, положительно скажется на деятельности женского организма.

Многие девушки ошибочно полагают, что контрацептивы КОКи принимают только для предотвращения беременности, но на самом деле спектр применения этих таблеток намного шире. Основные показания к их применению:

Как микродозированные таблетки КОКи, так и противозачаточные с высоким содержанием гормонов помогают женщинам избавиться от многих заболеваний. Если препарат был назначен гинекологом для борьбы с вышеперечисленными патологиями после сдачи анализов, бояться пить его не стоит, риск возникновения осложнений при этом будет сведен к минимуму.

По статистике противозачаточные таблетки дают 99% гарантию предотвращения нежелательной беременности, но, к сожалению, принимать их можно не всем. От приема КОК следует отказаться в таких случаях:

• формирование новообразований доброкачественной или злокачественной природы на репродуктивных органах;
• заболевания почек и печени;
• вынашивание ребенка и период лактации;
• наличие сердечно-сосудистых заболеваний;
• мигрень;
• повышенное артериальное давление;
• склонность к формированию тромбов;
• сахарный диабет;
• 3 и 4 степень ожирения.

Возьмите на заметку! При минимальной вероятности возникновения осложнений от противозачаточных таблеток стоит отказаться, поскольку их прием может спровоцировать необратимые реакции и нанести непоправимый вред здоровью.

Инструкция по приему КОК таблеток

Вне зависимости от типа, препараты данной фармкатегории начинают принимать в первый день менструации. Специалисты советуют принимать многофазные препараты в определенной последовательности, которая указана на упаковке, а после этого делать недельный перерыв. В дни перерыва (или при приеме неактивных таблеток) начинаются месячные, после чего начинают пить новую пачку. Следует отметить, что некоторые КОК содержат в упаковке 28 таблеток (активные и пустышки), при их приеме делать перерывы не нужно. Следующую упаковку начинают пить после того, как закончится последняя таблетка в предыдущей пачке.

Внимание! Перед приемом ОК в любом случае необходимо полностью прочитать прилагающуюся инструкцию (каждый препарат имеет свои особенности и специфику приема).

Большинство гинекологов советую пить ОК на ночь, так перестройка организма будет менее заметна. В течении 7 дней после приема первой таблетки из первой пачки рекомендуется пользоваться барьерным методом контрацепции, поскольку действие препарата еще не вступит в полную силу.

В последние годы комбинированные оральные контрацептивы широко используются для предохранения от нежелательного зачатия. Именно гормональные контрацептивы по праву считаются одним из наиболее эффективно воздействующих и при этом надежных средств. Кроме того, такая оказывает на женский организм позитивное влияние, укрепляя репродуктивное здоровье.

Для понимания механизма воздействия таких контрацептивов следует обратиться к физиологии организма женщины. Все изменения, которые в нем происходят, являются цикличными и через четкий период времени повторяются. Цикл – это время от первого дня менструации до начала следующего кровотечения. Цикл может продолжаться от 21 до 35 дней, однако у большинства женщин он составляет 28 дней. Овуляция наступает в середине цикла. В это время зрелая яйцеклетка выходит из яичника. При условии соединения ее со сперматозоидом происходит зачатие. Все эти процессы регулируются и . На протяжении цикла соотношение этих половых гормонов меняется несколько раз.

Как действуют КОК?

Действие комбинированных оральных контрацептивов основано на влиянии на организм половых гормонов. Комбинированные оральные контрацептивы (сокращенно КОК) состоят из синтетических аналогов гормонов эстрогена и прогестерона. В зависимости от количества действующих веществ в препарате и их соотношения такие средства подразделяют на однофазные , двухфазные и трехфазные препараты. Это лучшие оральные контарцептивы для современных женщин, так как подобрать их можно в зависимости от индивидуальных особенностей организма.

Трехфазные КОК содержат такое количество гормонов, которое максимально приближается к природному колебанию эстрогена и прогестерона в организме женщины. В двухфазных оральных контрацептивах соотношение половых гормонов изменяется дважды, а это уже имеет определенное различие с естественными процессами женского организма. Но, определяя, какие именно средства выбрать, женщина должна учесть, что наименее отвечают естественным процессам однофазные контрацептивы. Но в целом все КОК воздействуют на организм женщины одинаково, не допуская нежелательную .

Поэтому, рекомендуя женщине прием этих средств, врач обращает особое внимание на индивидуальную переносимость таких препаратов. В некоторых случаях организм, нормально воспринимающий однофазные комбинированные контрацептивы, негативно реагирует на трехфазные, средства. Но в целом современные КОК настолько позитивно воспринимаются женским организмом, что их применение допускается от начала сексуальной жизни и до периода . В период климакса оральные противозачаточные средства могут применяться в качестве заместительного гормонального лечения для предупреждения патологических изменений в ткани костей и хрящей, которые происходят из-за потери кальция.
КОК имеют несколько путей воздействия на организм, вследствие чего имеет место противозачаточный эффект. Прежде всего, под их влиянием подавляется овуляция, поэтому яйцеклетка не созревает и не выходит в маточную трубу. Также препараты данного типа изменяют состав секрета шейки матки . При нормальном состоянии этот секрет способствует проникновению сперматозоидов в матку, а вследствие воздействия КОК он превращается в более густую и вязкую массу. Как следствие, сперматозоиды не могут проникнуть внутрь, к тому же они становятся практически нежизнеспособными, попадая в шейку матки. Кроме того, при приеме таких противозачаточных средств структура слизистой матки заметно изменяется: оболочка заметно утончается. Следовательно, даже если процесс оплодотворения все же произойдет, то яйцеклетка с эмбрионом прикрепиться к стенке матки не сможет. Таким образом, тройной уровень воздействия КОК гарантирует высокий уровень защиты от нежелательного зачатия. По статистической информации при приеме оральных контрацептивов на 100 женщин фиксируется 0,1 беременности.

Гормональные контрацептивы также являются действенным профилактическим средством для предупреждения ряда болезней гинекологической сферы, гормонального дисбаланса . Также прием этих средств облегчает течение менструации, уменьшая количество выделяемой крови.

Виды КОК

Как уже было сказано выше, гормональные контрацептивы подразделяются на несколько разновидностей. Однофазная оральная контрацепция имеет в составе всех таблеток упаковки одинаковое количество синтетических аналогов прогестерона и эстрогена. К данному типу КОК относятся препараты , , Силест , Овидон , Нон-Оволон , . Такие средства контрацепции являются подходящим методом предохранения для молодых нерожавших женщин. Принципиальным различием перечисленных средств являются дозы гормонов, которые в них содержатся. Поэтому важным условием является индивидуальный подбор таких средств, при котором обязательно учитывается и общее состояние здоровья женщины, и наличие хронических недугов и патологий, и, наконец, возможность приобретать более дорогостоящие средства контрацепции.

Говоря о двухфазных средствах, следует отметить, что в эту категорию входит меньше препаратов. В препарате Антеовин содержится и . Двухфазные контрацептивы, кроме основного воздействия, способствуют излечению от угревой сыпи , . Дело в том, что эти недуги часто провоцирует слишком высокое содержание андрогенов в организме, контрацептивы позволяют сбалансировать содержание гормонов. Специалисты определяют двухфазные КОК как промежуточными препаратами между однофазными и трехфазными средствами.

Трехфазная гормональная контрацепция позволяет сымитировать природный менструальный цикл, ведь в препарате содержаться гормоны в соотношении, максимально приближенному к физиологическому. К этой группе относятся препараты , Триновум , . В этих препаратах содержатся гормоны в разных соотношениях. Такие средства позитивно воздействуют на организм при наличии исходной дисфункции яичников и других заболеваний. Трехфазные КОК рекомендуется принимать женщинам после 27-летнего возраста.

Как принимать КОК?

Гормональные контрацептивы от современных производителей выпускают в пластинках, в которых содержится 21 таблетка или 28 таблеток. Чтобы женщина легко сориентировалась в очередности приема препарата, новые трехфазные и двухфазные таблетки имеют специальные обозначения на упаковке в виде стрелочек либо дней недели. Прием КОК должен начинаться в первый день менструального цикла, после чего препарат нужно принимать каждый день. Врачи советуют, по возможности, принимать таблетки в одно и то же время. Новейшие исследования свидетельствуют, что при столь четком приеме КОК гормональные вещества усваиваются лучше. При наличии в пластинке 21 таблетки следует принимать препарат с первого дня менструации, после чего наступает перерыв на семь дней. В дни, когда таблетки не принимаются, не требуется использования других методов защиты, так как контрацептивный эффект остается. При наличии в пластинке 28 таблеток прием средства ведется непрерывно. По прошествии одного года приема КОК женщина должна сделать перерыв на три месяца, чтобы функция яичников могла полноценно восстановиться, и не возникли нежелательные побочные эффекты. В эти дни от зачатия необходимо предохраняться, используя другие методы.

Женщина, принимающая такие таблетки, должна четко знать о том, что с некоторыми лекарственными препаратами КОК категорически не совмещается. Это противосудорожные средства, ряд препартаов-антибиотиков, лекарства от болезней легких. Но даже если женщине назначается лечение любым другим препаратом, то о приеме оральных контрацептивов она должна обязательно предупредить своего врача.

Как выбрать КОК?

Противозачаточные средства для женщин, как и мужские контрацептивы, необходимо выбирать, тщательно взвесив все индивидуальные «за» и «против». Перед тем, как начать использование любых препаратов, нужна консультация специалиста-гинеколога. Дл правильного подбора КОК следует обязательно пройти ряд исследований. Так, изначально проводится обычный гинекологический осмотр, берется мазок. Это позволяет исключить ряд болезней, среди которых – онкологические патологии. Дважды в период менструального цикла проводится ультразвуковое исследование органов малого таза. УЗИ нужно провести сразу после месячных и перед началом следующей менструации. Такое исследование позволит узнать о росте и состоянии слизистой полости матки, об особенностях овуляции. Женщине назначается также консультация у специалиста-маммолога, проведение УЗИ молочных желез. Иногда также необходимо определить уровень гормонов в крове пациентки.

Примерно через три месяца после того, как женщина начала регулярно принимать таблетки, ей необходимо опять посетить врача с целью контроля над воздействием на организм гормональных веществ.

В целом оральные контрацептивы для женщин имеют много видимых преимуществ, среди которых — высокий уровень надежности, быстрое наступление эффекта, простота в применении, хорошая переносимость организма. К тому же такие женские контрацептивы обеспечивают нормальный уровень обратимости, то есть после прекращения приема таких таблеток женщина может забеременеть уже через 1-12 месяцев. Такие таблетки подходят и для молодых девушек, так как они позволяют отрегулировать месячный цикл, устранить болевые проявления при менструациях, получить определенное лечебное воздействие при некоторых заболеваниях, уменьшить проявление воспалительных процессов.

КОК снижают риск появления кист , онкологических болезней , доброкачественных опухолей молочной железы , а также позволяют избежать железодефицитной анемии . Их применение целесообразно для женщин, у которых отмечается высокий уровень содержания мужских гормонов.

Вследствие торможения овуляции таблетки обеспечивают и защиту от развития . В некоторых случаях они также позволяют устранить некоторые факторы, провоцирующие . Поэтому после прекращения лечения такими препаратами беременность наступает с более высокой вероятностью.

Кстати, монофазные КОК позволяют, при необходимости, «отстрочить» очередную менструацию. Чтобы достичь такого эффекта, следует начинать принимать таблетки из следующей упаковки однофазных контрацептивов сразу же после того, как окончилась предыдущая. К тому же КОК обеспечивают экстренную контрацепцию.

Недостатки

Кроме описанного ряда преимуществ данные противозачаточные средства имеют и некоторые недостатки. Прежде всего, это вероятность снижения контрацептивного эффекта в случае взаимодействия с некоторыми медикаментозными препаратами. Некоторым женщинам достаточно сложно обеспечить точность и регулярность в приеме таблеток. При этом пропуски приема таблеток увеличивают риск нежелательной беременности. В качестве побочных эффектов при приеме таки препаратов может проявляться аменорея , межменструальные кровотечения , снижение сексуального влечения , головные боли , колебания настроения , болезненность в груди , рост массы тела , рвота , тошнота . Однако все перечисленные явления возникают, как правило, в первые месяцы приема таблеток, а позже они исчезают сразу же после полной адаптации организма к КОК.

Существенным минусом при приеме таких препаратов в качестве противозачаточных средств является отсутствие защиты при половых контактах, как от , так и от болезней, которые предаются половым путем .

Противопоказания

Существует несколько абсолютных противопоказаний, при которых пероральные контрацептивы не применяются категорически. Это беременность либо подозрение на то, что зачатие уже произошло; период после родов, когда женщина кормит ребенка грудью, либо первые полгода после родов; болезни и опухоли печени; опухоли гипофиза; сердечно-сосудистые болезни; рак молочной железы; прогрессирующие формы ; ряд психических нарушений.

В качестве относительных противопоказаний определяют гипертонию , активное курение , склонность к депрессиям . Прием таких противозачаточных таблеток прекращается да один месяц до плановых хирургических операций, а также перед приемом некоторых . Во всех перечисленных случаях женщинам рекомендуется использовать негормональные контрацептивы .

Что делать, если женщина не приняла таблетку вовремя?

Несмотря на то, что при пропуске своевременного приема таблетки сразу же возрастает риск зачатия, женщине не стоит в таком случае паниковать. Таблетку нужно принять сразу же, как только появилась такая возможность. Если пропуски приема случился как раз в дни предполагаемой овуляции, то оптимальным выходом будет использование дополнительного метода контрацепции до дня следующей менструации. Однако современные КОК действуют на организм таким образом, что пропуск одной таблетки на 12 часов на противозачаточном эффекте не сказывается. При пропуске двух таблеток следует при первой же возможности принять две забытые таблетки, а на следующий день – еще две. При этом важно применять дополнительный метод защиты. Такие изменения могут спровоцировать появление кровянистых выделений, которые возникают как последствие высокой концентрации гормонов. Через несколько дней этот побочный эффект исчезает.

Если же было пропущено прием трех и больше таблеток, то в таком случае следует перейти на дополнительные методы контрацепции, а прием КОК начать уже заново, с первого дня месячных. Поэтому каждая женщина пред началом приема таких контрацептивов должна тщательно проанализировать, сможет ли она обеспечить регулярный прием препарата, так как нерегулярный и беспорядочный прием таких таблеток может негативно сказаться на здоровье женщины.