Артериальный (боталлов) проток соединяет обычно левую ветвь легочной артерии вблизи ее отхождения от общего ствола с дугой аорты. Артериальный проток усиленно функционирует в период внутриутробного развития плода, а после его рождения облитерируется. Закрытие просвета чаще происходит в период от 2 часов до 2-3 недель после рождения. Однако анатомическая проходимость протока может иногда сохраняться и более продолжительное время - до второго года жизни. По мнению В. Йонаша, если проток не слишком широкий, то это состояние не следует считать патологическим. П. Уайт признает открытый артериальный проток врожденной аномалией, если он существует больше 3 месяцев после рождения. В виде изолированного порока открытый артериальный проток является одной из наиболее частых аномалий сердечно-сосудистой системы и встречается в 9,2-12% случаев (Abbott, Я. Гриневецки, Я. Молль, Т. Стасиньски). В сочетании с другими врожденными пороками он наблюдается еще чаще (до 17% случаев). Этот порок встречается у женщин в 2-3 раза чаще, чем у мужчин.

Длина артериального протока варьирует от 10 до 20 см, диаметр от 2 до 15 мм (чаще всего 5-7 мм).

Существует несколько теорий, объясняющих причину незаращения артериального протока. Наибольшее признание получила аноксемическая теория, согласно которой сужение аорты в области протока ведет к уменьшению количества крови в этом отделе аорты и, таким образом, к относительной аноксемии. Последняя, являясь химическим раздражителем, способствует току крови из легочной артерии в аорту, что и поддерживает функцию протока (А. А. Вишневский и Н. К. Галкин). Этот порок сердца обычно начинает проявляться к концу первого и полностью выявляется к третьему году жизни (А. Н. Бакулев, 1950).

Функционирующий артериальный проток вызывает ряд нарушений гемодинамики. В норме давление в легочных сосудах в 4-5 раз меньше, чем в аорте. В силу этой разницы венозная кровь по полым венам попадает в правое предсердие, затем в правый желудочек и легочную артерию. Артериальная кровь по легочным венам устремляется в левое предсердие и далее в левый желудочек и аорту. Так как давление крови в аорте больше, чем в легочной артерии, кровь через артериальный проток поступает из аорты в легочную артерию; таким образом возникает шунт слева направо. Сброс крови из аорты в русло легочной артерии может быть весьма значительным и в 2-4 раза превышать количество крови, выбрасываемое правым желудочком. По данным Е. Н. Мешалкина (1954), до 70% всей крови, нагнетаемой левым желудочком в аорту, может сбрасываться через артериальный проток в малый круг кровообращения. Это в свою очередь приводит к гиперволемии и гипертонии малого круга кровообращения, а также к гипертрофии правого желудочка. В зависимости от высокой степени легочной гипертонии в последующем может образоваться обратный шунт - справа налево, со сбросом крови по артериальному протоку из легочной артерии в аорту. Обратный сброс крови является причиной цианоза.

По А. Н. Бакулеву (1950), незаращение артериального протока в 40% случаев осложняется бактериальным эндартериитом и эндокардитом. Источником этих заболеваний является инфекционное поражение интимы легочной артерии на месте слияния с артериальным протоком, откуда инфекционное начало распространяется по всему организму и ретроградно на эндокард. Чаще этим заболеванием поражаются девочки. Терапевтическое лечение с применением антибиотиков нередко бывает безуспешным, и больные погибают в раннем возрасте.

Вторым частым осложнением этого порока является сердечная недостаточность, которая возникает вследствие перегрузки левого желудочка при значительном сбросе крови через открытый проток. Больные жалуются на нарастающую одышку, и общую слабость. В легких возникают признаки застоя, сопровождающиеся иногда кровохарканьем. Могут появиться приступы сердечной астмы или острого отека легких.

Редким осложнением является аневризматическое расширение артериального протока, возникающее в связи с закрытием одного из его устьев.

Таким образом, клиническая картина зависит от диаметра протока, разности давлений в аорте и легочной артерии, величины и направления сброса крови, вторичных изменений в легочных сосудах (легочная гипертония) и осложнений (эндартериит, эндокардит) (рис. 13).

Рис. 13. Патогенез незаращения боталлова протока (схема). 1 - открытый артериальный (боталлов) проток; 2 - дилатация и умеренная гипертрофия левого желудочка; 3 - гипертрофия правого желудочка (при наличии легочной гипертонии).

При неосложненном пороке больные отличаются бледностью, некоторым отставанием в физическом развитии (росте и весе). В первые годы жизни порок часто выявляется случайно при выслушивании сердца.

С возрастом у большинства больных появляется одышка, которая со временем нарастает. Одновременно появляются жалобы на головную боль, быструю утомляемость, боли в области сердца и носовые кровотечения. Больные предрасположены к пневмониям.

Страницы: 1

Незаращение баталова протока (НБП) - это один из трех наиболее распространенных врожденных пороков развития сердца у собак. Чаще всего его можно встретить у сук пород мальтийский терьер, померанский шпиц, шелти, английский спрингер-спаниель, бишон, пудель, йоркширский терьер, колли и немецкая овчарка. У кошек данный порок тоже встречается, но гораздо реже.

Артериальный (баталов) проток - это нормальный сосуд, соединяющий ствол легочной артерии с аортой у эмбрионов всех наземных позвоночных. Вскоре после рождения он должен зарасти и превратиться в артериальную связку.

Что же происходит, если проток остается открытым?

Давление в аорте больше давления в легочной артерии, поэтому возникает сброс крови слева направо - из аорты в легочную артерию, что приводит к перегрузке сосудов легких, а затем и к объемной перегрузке левого предсердия, куда оттекает кровь из легких. При хроническом течении возникает левосторонняя сердечная недостаточность. Чрезмерное растяжение левого предсердия может спровоцировать развитие аритмий. В редких случаях давление крови в легочной артерии начинает превышать давление в аорте, тогда поток меняет направление. Кровь из легочной артерии вместо того, чтобы поступать в легкие и отдавать там углекислый газ, возвращается снова в системный кровоток, приводя к появлению синюшности (цианоза) вульвы, полового члена (иногда это заметно только после нагрузки).

Как правило, данный порок обнаруживают при первой вакцинации, потому как он имеет довольно характерный и выраженный шум при выслушивании. Зачастую сами владельцы сообщают о вибрации в области сердечного толчка, которую чувствуют руками. Иногда шумы могут оставаться незамеченными, особенно при реверсии (смене направления) сброса.

По мере прогрессирования сердечной недостаточности будут появляться такие симптомы как:

• утомляемость;
• отставание в росте и развитии;
• одышка после незначительных нагрузок или в покое;
• позже цианоз слизистых оболочек;
• кашель.

При сбросе справа налево животные могут демонстрировать слабость тазовых конечностей, значительное увеличение гематокрита (общего клеточного состава крови).

Для того, чтобы предположить этот диагноз достаточно услышать характерный постоянный или же «машинный» шум, но для его подтверждения потребуется ряд исследований:

• Эхокардиография - является золотым стандартом в диагностике НБП. С ее помощью можно увидеть патологический сосуд, определить направление и скорость сброса крови, а также изменения, которые произошли с камерами сердца. Нередко бывают сочетанные пороки, их выявление чрезвычайно важно.
• Рентгенография грудной клетки - позволяет увидеть размер сердца, а так же наличие и степень выраженности застойных явлений в легких.
• Электрокардиограмма (ЭКГ)- поможет выявить развившиеся на поздних стадиях аритмии.

Незаращение баталова протока является одним из тех дефектов, которые удается скорректировать хирургически. Ранняя диагностика и ранняя хирургическая коррекция гарантирует отличный прогноз. В случае уже развившейся сердечной недостаточности прогноз хуже, но медикаментозное лечение перед операций позволяет минимизировать риски. Противопоказанием к проведению операции по закрытию протока является только тяжелая легочная гипертензия и сброс справа налево.

Слева норма, справа открытый артериальный (баталов) проток

Вопрос-ответ

Здравствуйте. Русский спаниель 13 лет беспокойно спит, а 2 недели назад заметили, что спит стоя. Что это может быть. Часто подкрашивает, ещё на правой лапе от локтя к лопатке шишку обнаружили. Болезненность не заметили, мягкая, не хромает. Но что-то собаку беспокоит, ну и конечно нас это беспокоит. Ольга

Вопрос: собака спит стоя, беспокоится, что это может быть?

Здравствуйте! Сложно сказать что-либо определенное, нужно осматривать собаку. Так могут проявляться неврологические заболевания, боль в спине и шее, абдоминальные боли.

Здравствуйте! У собаки породы той пудель бывают приступы, она задыхается. Как будто какой-то клапан смыкается. Особенно когда волнуется, встречает нас с работы. Раз в три дня бывает. Оксана

Вопрос: что делать, если у собаки приступы удушья?

Здравствуйте! Вам нужно исключить коллапс трахеи с помощью рентгена и бронхоскопии.

Система кровоснабжения человека включает в себя главный орган, сердце и выходящие от него артерии, возвращающиеся обратно от тканей венами. Правильное ее функционирование обусловливается нормальным анатомическим строением и гемодинамическими условиями. В случае нарушения одного из этих двух условий происходит и повреждение кровоснабжения остальных органов.

Актуальность

К сожалению, частота врожденных пороков развития с каждым годом все нарастает. Связано это в первую очередь с ухудшением экологической обстановки и недостатками здоровья самих родителей. Как учат педиатры, готовиться к рождению ребенка нужно начинать еще со своего детства, подразумевая тем самым, что оба супруга при планировании семьи должны тщательно позаботиться о себе. Так, за долгое время до беременности стоит отказаться от вредных привычек, вылечить хронические заболевания, будущей матери - скорректировать зрение, питание, нормализовать отдых. Однако все же происходят и такие случаи, когда в здоровой семье рождаются дети с врожденными пороками развития. А потому в разные сроки гестации женщина обязательно должна периодически проходить ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить внутриутробно нарушения плода. Но даже диагностика такового процесса не означает необходимость прерывания беременности, ведь и медицина не стоит на месте, и в настоящее время большинство врожденных пороков лечится. Одним из таких ярких примеров является незаращенный артериальный (Баталов) проток.

Функции протока

Система значительно отличается от таковой у взрослого. Это обусловливается особым питанием его во время внутриутробного развития - через плаценту из крови матери в его собственную кровь поступают все необходимые ему для роста вещества, в том числе и кислород. А потому необходимость в дыхательной и пищеварительной системе на период до рождения просто-напросто отсутствует, в то время как сердечно-сосудистая система работает в усиленном режиме. Одними из важнейших особенностей ее являются в межпредсердной перегородке и Баталов проток. При помощи последнего аорта соединяется со стволом легочной артерии, и так кровь матери в обход легочных сосудов попадает в большой круг кровообращения плода. В норме в первые часы жизни младенца, когда расправляются его легкие, и он начинает дышать самостоятельно, он должен стенозировать, а в течение первых дней - полностью облитерироваться и превратиться в связку. Однако если этого не происходит, и остается открыт Баталов проток, то возникают тяжелые гемодинамические нарушения в системе кровоснабжения ребенка.

Этиология

Можно выделить три основные причины такого порока развития. Первая - это другая врожденная патология, с которой сочетается открытый Баталов проток, к примеру синдром Дауна или тетрада Фалло. Вторая - тяжелое течение родов с осложнениями, приведшими к гипоксии или асфиксии плода. Это может быть их медлительность, длительное стояние головки над входом в малый таз, возникновение восходящей инфекции, обвитие шеи пуповиной или перекрытие дыхательных путей плодными оболочками и многие другие. И наконец, третья - это изначально, т.е. внутриутробно, сформированный аномально широкий или длинный Баталов проток вследствие воздействия факторов со стороны матери на ребенка в период закладки сердца, то есть в первые 10 недель беременности. Так, тератогенными свойствами обладают многие лекарственные препараты, в особенности гормональные, снотворные и антибиотики, вирусы, алкоголь, курение, стрессовые ситуации. А ведь до этого времени женщина должна быть окружена исключительной заботой и находиться в состоянии физического и психоэмоционального покоя.

Патогенез

Гемодинамические нарушения при таком врожденном как незаращение Баталова протока, обусловливаются в первую очередь сбросом крови из аорты в легочной ствол за счет выраженного градиента давления. Вследствие этого малый круг кровообращения оказывается перегружен, и постепенно в нем развивается застой с последующим выпотеванием жидкой части плазмы в окружающие ткани. Легкие становятся легко подвержены инфекциям, становятся неспособными нормально обогащать кровь кислородом. В то же время за счет снижения объема циркулирующей крови в большом круге происходит его обеднение, все органы страдают от тяжелой гипоксии, а поскольку организм малыша в течение первого года растет с максимальной интенсивностью, им требуется крайне много питательных веществ и энергии. А из-за дефицита этого нарастает их дистрофия, вследствие чего страдает и их функционирование. Ребенок медленно прибавляет в весе, часто болеет, становится беспокойным, постоянно кричит.

Операция

Однако метод лечения этой патологии не так сложен, ведь единственной проблемой остается открытый Баталов проток. Операция становится единственным вариантом его терапии, ведь консервативные методы на него не действуют. Проводят хирургическую коррекцию порока обычно в 5-10 лет, но лучшим возрастом для этого считается 3-5 лет. Главное, чтобы это произошло до полового созревания, когда наступит перестройка гормонального фона организма, и он будет нуждаться в большем кровоснабжении. Есть данные о единичных случаях проведения лечения в зрелом возрасте после поздней диагностики порока. В процессе операции Баталов проток просто ушивают или перевязывают чрессосудистым доступом из бедренной артерии для наименьшей травматизации тканей малыша. Все это происходит под контролем ангиографии и при помощи эндоскопических устройств. Такая мини-операция уже активно разработана хирургами и не является сложной.

Прогноз

После лечения заболевание имеет благоприятный исход, продолжительность жизни обычно не страдает. Зависит это от стадии компенсации порока в момент его обнаружения и от степени изменений в сосудистой системе легких. Однако постепенно у таких пациентов развивается тяжелая сердечная недостаточность, нередко осложняющаяся Описаны даже единичные случаи, когда непрооперированные больные доживали до 70-80 лет благодаря малым отклонениям артериального протока и сильной компенсирующей способности их организма.

Боталлов проток был впервые описан еще в 1564 г. При внутриутробном кровообращении он играет большую роль, так как отводит большую часть крови из легочной артерии непосредственно в аорту. Он отходит от места деления легочной артерии на 2 ветви, иногда от ее левой ветви. Проток впадает в аорту ниже так называемого перешейка в нисходящую ее часть на 2-3 мм ниже и напротив устья левой подключичной артерии. Длина протока, по данным Кушева, у новорожденных и грудных детей 6,9-6,2 мм, диаметр 4,3-3 мм. Проток отличается от больших сосудов преобладанием мышечных элементов при слабом развитии эластической ткани.

После рождения происходит сначала закрытие, а позже и заращение боталлова протока. При этом имеет значение повышение кровяного давления в аорте, а также перемещение грудных органов. Вслед за физиологическим закрытием начинается анатомическая облитерация протока, которая заканчивается в течение первых 6 недель, но иногда затягивается до 3-4 месяцев. Ко времени окончания процесса облитерации проток превращается в lig. arteriosum magnum. Если заращение протока оказывается неполным или вовсе не имеет места, то возникает порок развития. Незаращение боталлова протока может быть единственным пороком сердца, иногда он сочетается с другими дефектами, например стенозом и атрезией легочных артерий, стенозом устья аорты, его перешейка, сужением левого венозного атриовентрикулярного устья и др. В случаях сочетания с другими пороками боталлов проток осуществляет компенсаторную роль. Из 1000 больных с ранними врожденными пороками сердца открытый боталлов проток был найден у 242. Ширина его просвета бывает различна - от 4 до 12 мм, в среднем 7 мм, и он может еще больше расширяться в зависимости от кровяного давления. Через него может выбрасываться в легочные артерии большое количество крови, поступающей в аорту. Диагностика открытого боталлова протока во многих случаях является несложной, доступной и основывается на хорошо изученных клинических признаках. Но следует помнить, что изредка наблюдаются случаи незаращения боталлова протока, ничем не проявляющиеся при жизни и лишь случайно открываемые на секции людей, погибших от других заболеваний. Выраженность клинической картины далеко не всегда зависит от ширины просвета.

В небольшой части случаев отмечается легкое цианотическое окрашивание кожных покровов или транзиторный цианоз в раннем возрасте, связанный с физическим напряжением. В большинстве же случаев цианотичность отсутствует и кожа представляется нормально окрашенной или даже излишне бледной.

В связи с этим у детей с открытым боталловым протоком никогда не бывает пальцев в виде барабанных палочек, ногтей в виде часовых стекол. Во многих случаях отмечается наличие легко появляющейся одышки и быстрой утомляемости. Часто бывает склонность к заболеваниям дыхательных путей. Довольно часто наблюдается отставание в физическом развитии. Но многие дети приспосабливаются к окружающей среде и требованиям жизни, посещают нормальную школу.

При осмотре больного иногда отмечается ясная пульсация в загрудинной ямке. При пальпации сердечной области можно иногда отметить наличие систолического дрожания во втором межреберье слева. Границы сердца при перкуссии оказываются часто слегка расширенными как влево, так и вправо. У части детей (у 20%) удается определить лентообразное притупление перкуторного звука слева от грудины в первом, втором и третьем межреберье, наблюдаемое преимущественно у детей старшего возраста. Это притупление, впервые отмеченное Гергардтом, частично соответствует расширенному боталлову протоку, частично - расширенной легочной артерии.

Наиболее характерными являются аускультативные данные. На основании сердца во втором промежутке слева выслушивается отчетливый громкий грубый шум. Шум длительный, непрерывный, напоминающий работу машины или шум мельничного колеса. Шум этот хорошо проводится по всей области сердца, он слышен в подключичной области и в левой половине груди. В сосуды шеи он обычно не проводится, но иногда выслушивается. На спине же шум в межлопаточном пространстве хорошо выслушивается. Он заполняет большую часть систолы и диастолы и исчезает только в конце диастолы. В лежачем положении он выражен сильнее. Шум воспринимается как систолико-диастолический, носит вихревой характер. Иногда до 3 лет может выслушиваться лишь грубый систолический шум, который иногда усиливается во время вдоха и уменьшается при выдохе. Иногда максимум шума выслушивается вправо от грудины или на спине. Прослушиваемый грубый шум справа от грудины может быть иногда проявлением относительного стеноза аорты или субаортального стеноза.

Наряду с шумами отмечается значительное усиление II тона на легочной артерии, но это наблюдается не всегда.

В результате повышенного кровенаполнения легочной артерии увеличивается количество крови, протекающей через легочные вены в левое предсердие, а в дальнейшем и левый желудочек. Но с другой стороны можно себе легко представить, что одновременно в силу притока крови из аорты в легочную артерию создаются препятствия для опорожнения и правого желудочка.

По данным клиники, максимальное артериальное давление при открытом боталловом протоке оказывается нормальным, минимальное - пониженным, а при широком протоке может доходить до нуля. В силу этого возрастает амплитуда пульсового давления, т. е. разница между максимальным и минимальным давлением.

В изучении гемодинамики при открытом боталловом протоке сыграло большое значение зондирование сердца. Чем больше разница между давлением в аорте и легочной артерии, тем больше крови пройдет через проток из аорты в легкие и тем отчетливее будет шум. При наличии же одинакового диастолического давления в обоих сосудах может иметь место только поток крови из аорты в легочную артерию в период систолы. При открытом боталловом протоке как кислородная емкость, так и содержание О2 и СО2 в артериальной и венозной крови почти не отличаются от нормы и насыщение крови достигает 95-96%.

Иногда удавалось подметить наличие значительного повышения давления в малом круге кровообращения. При этом у больных обнаруживаются и некоторые особенности клинической картины. У них обычно отсутствует диастолический компонент шума, они плохо переносят свой порок, при пробе с нагрузкой у них замечается недонасыщение артериальной крови кислородом, уменьшение коэффициента использования кислорода, у них более легко наступают явления цианоза.

На основании изложенного можно считать характерным для открытого боталлова протока повышение давления в легочной артерии и более высокое содержание в ней кислорода, чем в правом желудочке, вследствие примеси артериализованной крови из аорты.

Из других, менее характерных и менее постоянных симптомов при открытом боталловом протоке можно указать на подмеченную Д. А. Соколовым неравномерность пульса на руках, прощупывание более сильного пульса справа. Изредка пульс принимает парадоксальный характер, может наблюдаться исчезновение пульсовых колебаний при глубоком вдохе. В единичных случаях можно наблюдать явления афонии вследствие сдавления левого возвратного нерва. Систолическое давление при открытом боталловом протоке нормальное, диастолическое снижено, и в силу этого увеличивается амплитуда пульсового давления (выше 40-50 мм рт. ст.). Соответственно этому наблюдается часто pulsus celer et altus как при недостаточности аортальных клапанов.

Электрокардиограмма при открытом боталловом протоке не имеет закономерных и характерных изменений. Часто отмечается правый тип, в более старшем возрасте левограмма. Более часто отклонение оси к вертикали, нарушение сосудовозбудимости, удлинение Р-Q и Q-Т.

Рентгенологическое исследование обычно подтверждает наличие расширения сердца влево, реже вправо. Бросается в глаза увеличение конуса легочной артерии, что придает левому контуру сердца типичную форму. Характерно усиление сосудистого рисунка и сильная систолическая пульсация дуги легочной артерии, гилюсов и дуги аорты. Просвечивание лучше производить в переднезаднем и левом косом положении. На рентгено-кимограмме чаете отмечается наличие промежуточного диастолического зубца дуги легочной артерии.

При помощи метода зондирования иногда можно с полной достоверностью установить наличие проходимого боталлова протока. Из верхней полой вены зонд можно провести в правое предсердие, правый желудочек и легочную артерию, а через сохранившийся проток - и в аорту, откуда поворотом снаружи его направляют внутрь вертикально вниз в брюшную аорту. Но этот метод является очень сложным, нужно обладать большим терпением, чтобы довести зонд до нужного места, а часто это и вовсе не удается. Поэтому чаще всего диагноз подтверждается на основании изучения насыщения крови кислородом в полостях сердца. Повышение содержания кислорода в a. pulmonalis, по сравнению с венозной кровью в правом желудочке, говорит о наличии сообщения между аортой и легочной артерией, т. е. о существовании боталлова протока.

Ценные данные дает и ангиокардиографический метод исследования. Контрастное вещество вводят через локтевую вену и верхнюю полую вену в правое предсердие. Прослеживая по секундам перемещение контраста дальше, можно установить характерные для открытого боталлова протока признаки. Прежде всего расширение легочной артерии и особенно ее левой ветви. После заполнения левых отделов сердца на ангиокардиограмме наблюдается длительное контрастирование сосудов легких, левого предсердия, левого желудочка и аорты.

Готц предложил новый диагностический признак. Когда контраст проходит через легочную артерию, можно спустя 2-3 секунды отметить дефект на контуре дуги легочной артерии. Этот дефект создается вследствие разжижения контраста массой крови, поступающей из аорты через боталлов проток в легочную артерию.

Иногда для решения вопроса приходится пользоваться аортографией, при помощи которой можно видеть поступление контраста из аорты в легочную артерию.

Описанная картина свойственна чистым формам открытого боталлова протока. Картина меняется в случае сочетания данного порока с другим, например со стенозом легочной артерии, стенозом аорты и другими дефектами. Надо всегда дифференцировать данный порок от сужения устья легочной артерии, поскольку при последнем также выслушивается систолический шум во втором межреберье слева. Поэтому надо помнить, что при сужении устья легочной артерии II тон легочной артерии обычно бывает ослаблен, а иногда и вовсе не выслушивается.

Незаращение боталлова протока в общем является нетяжелым пороком и дает относительно благоприятный прогноз. Дети могут вести нормальный образ жизни, посещать школу. Но следует помнить, что при этом бывает предрасположение к застойным явлениям в легких, а это в свою очередь ведет к более частому развитию пневмоний . У 2/3 наших больных в анамнезе имели место повторные пневмонии. Всякого рода инфекционные заболевания такие дети переносят хуже. Всегда можно опасаться развития у них эндокардита, присоединения ревматической инфекции и, что имеет особенно важное значение, склероза сосудов легких с последующей гипертензией в системе легочной артерии. По данным Шапиро и Кейс, 40% больных умирают от подострого эндокардита , некоторые - от разрыва протока или легочной артерии.

Лечение боталлова протока возможно только оперативным путем и состоит в перевязке протока или его пересечении. Дети переносят операцию сравнительно легко, после операции у них исчезают аускультативные явления, шум перестает прослушиваться или делается более слабым. Работоспособность больных резко возрастает.

Риск от операции меньший, чем риск от возможных осложнений в дальнейшей жизни. При подозрении на осложнение эндокардитом необходимо предварительно провести курс лечения антибиотиками. По данным отечественных ученых, смертность при операциях по поводу боталлова протока равняется 0,5-2%. У детей хирургическое вмешательство рационально даже при отсутствии всяких симптомов.

Открытый артериальный (боталлов) проток - соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного периода развития плода. Вскоре после рождения проток облитерируется, превращаясь в артериальную связку. Функционирование артериального протока в течение первого года жизни считается врожденным пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто и составляет до 25% от их общего числа.

Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения, вследствие чего происходит перемешивание артериальной и венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого круга, которая сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в сосудах легких и последующим развитием легочной гипертензии. При этом левый желудочек вынужден работать интенсивнее для поддержания устойчивой гемодинамики, что приводит к гипертрофии левых отделов. Прогрессирующее повышение сопротивления сосудов малого круга вызывает перегрузку правого желудочка сердца, обусловливая его гипертрофию и последующую дистрофию миокарда. Степень нарушения кровообращения зависит от диаметра протока и объема сбрасываемой через него крови.

Клиническая картина и диагностика. Характер клинических проявлений зависит прежде всего от диаметра и протяженности протока, угла его отхождения от аорты и формы, что определяет величину сброса крови в легочную артерию. Жалобы обычно появляются с развитием декомпенсации кровообращения и заключаются в повышенной утомляемости, одышке. Однако наиболее характерны для порока частые респираторные заболевания и пневмонии на первом и втором году жизни, отставание в физическом развитии. При обследовании больного обнаруживается систоло-диастолический шум над сердцем с эпицентром над легочной артерией (анатомическое определение проекции). Характер шума часто сравнивается с «шумом волчка», «шумом мельничного колеса», «машинным шумом», «шумом поезда, проезжающего через тоннель». С развитием легочной гипертензии в этой же точке появляется акцент второго тона. Как правило, шум становится интенсивнее при выдохе или физической нагрузке. Электрокардиографические признаки нехарактерны. При рентгенологическом исследовании определяются признаки переполнения кровью малого круга кровообращения и умеренно выраженная митральная конфигурация сердца за счет выбухания дуги легочной артерии. Отмечается гипертрофия левого желудочка. В поздние сроки естественного течения порока становятся более выраженными рентгенологические признаки склерозирования сосудов легких и обеднение их рисунка. Эхокардиография иногда позволяет визуализировать функционирующий открытый артериальный проток (обычно у маленьких детей). У взрослых пациентов этому мешает ограничение «ультравзукового окна» вследствие прилегания левого легкого. Катетеризация камер сердца необходима лишь в осложненных или неясных случаях. При введении контрастного вещества в восходящую аорту оно через проток попадает в легочные артерии. В целом диагностика этого порока больших трудностей не представляет.

Частым осложнением открытого артериального протока (особенно малого диаметра) является воспаление стенок протока (боталлинит) или, в более позднем возрасте, его обызвествление.

Лечение. Спонтанное закрытие артериального протока наблюдается довольно редко. Как правило, оно происходит через боталлинит. Поэтому в настоящее время во всех случаях такого порока считается показанным оперативное лечение. Из левосторонней задне-боковой торакотомии перевязывают проток двумя-тремя лигатурами (рис. 2), клипируют (рис. 3) или пересекают его с последующим прошиванием и перевязкой обеих культей (рис.4). В последнее время развивается транскатетерная эмболизация открытого артериального протока при помощи специальных конструкций – окклюдеров. Суть метода заключается в доставке окклюдера при помощи специальных зондов к функционирующему артериальному протоку и установке конструкции в просвете Боталлова протока таким образом, чтобы он перекрывал сообщение между аортой и легочной артерией.

Наилучшие результаты вмешательств по поводу открытого артериального протока достигаются после вмешательства в возрасте до 5 лет. В более позднем возрасте после его перевязки сохраняется остаточная легочная гипертензия в результате необратимых морфологических изменений в легких. Кроме того, операция у взрослых более опасна кровотечением вследствие прорезывания склерозированной или кальцинированной стенки протока лигатурой.