Кровохарканье (haemoptysis) - выделение крови из бронхиальных путей или из легких. Собственно кровохарканьем принято называть небольшие примеси крови к мокроте, прожилки крови, плевки с кровью, а термин «паеторгое» относят обычно к легочным кровотечениям.

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения

Этиология кровохарканья и легочного кровотечения прежде всего связана с различными формами туберкулеза легких, а также с врожденной или приобретенной бронхоэктатической болезнью, абсцессом и гангреной легких, раком легкого, хронической пневмонией, пневмосклерозом и пневмокониозом, инфарктом легкого. К частым причинам кровохарканий и небольших легочных кровотечений относятся митральные пороки сердца и левожелудочковая недостаточность сердца. Рецидивирующие легочные кровотечения - ведущий признак синдрома Гудпасчера, врожденных и приобретенных артериовенозных аневризм легких. Легочные кровотечения возможны также при острых обширных пневмониях, гриппе, системных заболеваниях (саркоидозе, системной красной волчанке, васкулитах), геморрагических диатезах.

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения

Патогенез кровохарканья и легочного кровотечения обусловлен в основном нарушением целостности сосуда. Так, деструктивные процессы в легочной паренхиме с вовлечением сосудов имеют место при туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни, абсцессе и гангрене легкого, раке легкого. Такой же механизм кровохарканий и легочных кровотечений при хронической пневмонии, пневмосклерозе и пневмокониозе. При этих заболеваниях вследствие фиброзно-воспалительных процессов часто формируются бронхоэктазы. Кроме того, рано или поздно развивается легочное сердце, характеризующееся повышенным давлением в малом круге кровообращения. Легочная гипертензия приводит к переполнению капилляров легкого кровью, которая выходит в альвеолы и легочную ткань. Гипертензией малого круга кровообращения осложняются также митральные пороки сердца (стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, недостаточность митрального клапана, комбинация из этих двух пороков), артерио-венозные аневризмы. Легочная гипертензия в этих случаях является основной причиной кровохарканий и легочных кровотечений. При синдроме Гудпасчера развиваются некротический альвеолит с кровоизлиянием в полость альвеол и пролиферативный или нефротический гломерулонефрит.

Таким образом, в патогенезе кровохарканья и легочного кровотечения играют роль такие процессы, как аррозия сосуда, разрыв сосудистой стенки, излияние крови в альвеолы из бронхиальных артерий, артерииты, диапедезное пропитывание и др.

Несмотря на то что происхождение кровохарканья и легочного кровотечения в основном связано с повреждением сосудов легкого, имеет значение общее и местное нарушение процессов свертывания крови (гипокоагуляция крови за счет уменьшения содержания прокоагулянтов, повышения содержания физиологических антикоагулянтов, нарушения адгезивно-агрегационной способности тромбоцитов) и фибринолиза (активация фибринолитического процесса за счет тканевых фибринокиназ).

Клиническая картина при кровохарканьи и легочном кровотечении

Иногда наблюдаются предвестники в виде локализованной боли или неприятной теплоты в груди, солоноватого привкуса мокроты, кашля (обычно сильного). В некоторых случаях над местом поражения в легких выслушиваются крепитирующие или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке (излияние крови в альвеолы). Однако при сильном кашле и аспирации мокроты влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы выслушиваются над смежными отделами того же легкого или даже над другим легким.

Легочное кровотечение сравнительно редко бывает настолько обильным, что потеря крови непосредственно угрожает жизни больного. В большинстве случаев опасность скорее связана с ателектазом, вызванным аспирацией крови в бронхи, развитием бронхопневмонии, диссеминацией туберкулезной инфекции.

Диагностика легочного кровотечения

Необходимо тщательно дифференцировать выделение крови в мокроте, выделение крови из полости рта и глотки, желудочное кровотечение. При легочном кровотечении кровь выделяется с кашлевыми толчками, алая, пенистая, со щелочной реакцией, при желудочном кровотечении - с рвотными движениями, более темного цвета, иногда смешана с пищевыми массами, реакция кислая. Тщательное исследование полости рта и слизистой оболочки глотки позволяют исключить кровотечение этой локализации.

Мокроту с примесью крови всегда нужно исследовать на микобактерии туберкулеза, эластические волокна, так называемые клетки сердечных пороков (сидерофаги), опухолевые клетки. Для выявления патологических тенеобразований применяют рентгенографию легких, трахеи или гортани. Основным же методом диагностики заболеваний этих органов, сопровождающихся кровохарканьем и кровотечением, является бронхоскопия, позволяющая уточнить локализацию кровотечения. Целесообразно использовать также томографию, бронхографию и селективную ангиографию. При подозрении об инфаркте легкого обязательна ЭКГ (для выявления синдрома острого легочного сердца). ЭКГ имеет существенное значение также для выявления гипертензии малого круга кровообращения при других поражениях легких (пневмонии, пневмосклеро-зе), митральных пороках сердца и других заболеваниях. Для уточнения диагноза можно произвести радиоизотопное сканирование легких. Рецидивирующий инфаркт и нарастающий легочный тромбоз выявляют с помощью селективной ангиопульмонографии.

Вполне понятно, что диагностические исследования проводятся в зависимости от тяжести легочного кровотечения, нередко лишь после его остановки.

Лечение при кровохарканьи и легочном кровотечении

Больному нужно обеспечить полный покой. Для уменьшения кровенаполнения малого круга кровообращения головной конец кровати приподымают.

Лечение легочного кровотечения должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии основного заболевания. Наиболее радикальным методом остановки массивного кровотечения, обусловленного деструктивным процессом в легких или артерио-венозной аневризмой, является экстренное хирургическое вмешательство на фоне специфической гемостатической терапии.

По мнению А. С. Сметнева и Л. И. Петровой (1977), наиболее эффективна, как правило, трансфузия изогруппной и резус-совместимой свежей донорской крови (или прямое переливание крови). Применяют также гемостатические препараты крови (тромбоцитарную массу, антигемофильную плазму или антигемофильный глобулин и особенно фибриноген в средней дозе 3-4 г). Для восполнения кровопотери, кроме вливания крови, можно использовать растворы одногруппной плазмы, плаз-мозаменителей (полиглюкин, желатиноль) и гидролизатов белков (раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фиб-риносол).

Целесообразны также внутривенные вливания кальция хлорида или кальция глюконата (10 мл 10 % раствора), натрия хлорида (10-20 мл 10 °/о раствора), викасола (2-4 мл 1 % раствора), аскорбиновой кислоты (4-8 мл 5 % раствора), подкожные введения желатина медицинского (10-20 мл 10% раствора), гемофобина (5 мл 1,5% раствора).

Рекомендуются кодеин (внутрь по 0,015-0,02 г), гидрокодона фосфат (внутрь по 0,005 г), этилморфина гидрохлорид или дионин (внутрь по 0,01 г) или текодин (внутрь по 0,005 г или подкожно по 1 мл 1 % раствора) - препараты противоюашлевого действия. Неспокойным больным можно ввести 1 мл 2,5 % раствора аминазина. Определенный эффект дает также внутривенное капельное введение 10 ЕД питуитрина в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида (Д. Александров, В. Вышнац-ка-Александров, 1979).

Можно делать инъекции атропина гидрохлорида (подкожно по 1 мл 0,1 % раствора), лошадиной сыворотки (подкожно 5 мл), а также амино-капроновой кислоты (внутривенно по 100 мл 5 % раствора) и ее аналогов (контрикала, тразилола, амбена, пантрипина), обладающих ингиби-рующим фибринолиз действием.

При инфаркте легких, напротив, используют гепарин, урокиназу и стрептокиназу (даже при сильном кровохарканьи и кровотечении).

Для снижения давления в сосудах легких допустимо вводить ганглиоблокаторы - бензогексоний (подкожно по 1 мл 2,5 % раствора) и пентамин (внутримышечно по 1 мл 5 % раствора). Если же причиной кровохарканья или кровотечения является типертензия малого круга кровообращения, то вводить ганглиоблокаторы нередко обязательно. Одновременно можно сделать кровопускание (300-400 мл), ввести сердечные гликозиды, препараты калия, диуретические средства (фуросемид).

Полезны седативные средства (валериана, корвалол, валокормид) и транквилизаторы (мепротан, триоксазин, хлордиазепоксид или элениум, диазепам или седуксен).

При упорном кровохарканье или легочном кровотечении в связи с митральным стенозом показана комиссуротомия.

В каждом конкретном случае индивидуально назначают комплексное лечение основного заболевания и устраняют причины, которые привели к кровохарканью и легочному кровотечению.

Прогноз при легочном кровотечении

Прогноз зависит от своевременности окончательной остановки кровотечения и немедленного восполнения кровопотери, а также от основного заболевания. При появлении кровохарканья, особенно упорного, прогноз относительно серьезный, так как существует опасность развития (у 1-2 % больных) профузного легочного кровотечения. Довольно часто прогноз неблагоприятный, так как легочные кровотечения обычно возникают на почве тяжелых, часто необратимых поражений легких и даже в случае остановки кровотечения они могут рецидивировать.

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения

Профилактика кровохарканья и легочного кровотечения заключается в активном и своевременном лечении основного заболевания, в борьбе с осложнениями, которые могут привести к нарушению целостности сосуда, повышению сосудистой проницаемости.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985

Судя по питанию, об иммунитете и своем организме вы абсолютно не заботитесь. Вы очень подвержены заболеваниям легких и других органов! Пора полюбить себя и начинать исправляться. Необходимо срочно корректировать свое питание, свести к минимуму жирное, мучное, сладкое и алкоголь. Кушать больше овощей и фруктов, кисломолочной продукции. Подпитывать организм принятием витаминов, пить больше воды (именно очищенной, минеральной). Закаливайте организм и уменьшайте количество стресса в жизни.

(25-42%). Кроме того, они встречаются при любых формах туберкулеза легких (инфильтративной, очаговой, диссеминированной, туберкуломе), бронхитах, и бронхиальной астме, кистах и травмах легких, инородных телах трахеи бронхов, пневмокониозах, пороках сердца, гипертонии, аневризме аорты, застое в малом круге кровообращения, аномалиях сосудов, варикозном расширении вен гортани и трахеи, авитаминозе, болезнях печени, почек, системы крови. Нередко не удается установить причину кровохарканья (20-38%), так называемые необъяснимые кровохарканья.

В зависимости от количества излившейся при кашле крови различают небольшие (от 5 до 100 мл), средние (от 100 до 300 мл), большие (от 300 до 500 мл) и профузные (>500 мл) кровотечения. При оценке количества выделенной крови следует учитывать возможность аспирации определенного ее количества, примеси мокроты, слюны и рвотных масс. В последние годы увеличилось число случаев профузных легочных кровотечений.

Патогенез в основном связан с изменениями, которые наступают в самих сосудах легких (васкулиты, периартерииты, перифлебиты) или вокруг них в результате развития воспалительного и опухолевого процессов, застойных явлений и нервнорефлекторных нарушений. При кровохарканьях происходит выход форменных элементов крови из русла путем per diapedesis (инфильтративный и очаговый туберкулез легких, пневмония) или кровоизлияние в результате разрыва, капилляров.

Легочное кровотечение в большинстве случаев обусловлено изъязвлением (некроз стенки сосуда), разрывом аневрически расширенных и деформированных кровеносных сосудов различного диаметра (фиброзно-кавернозный туберкулез, рак, абсцесс). Кровохарканье и легочное кровотечение могут быть вызваны поражением внутригрудинных лимфатических узлов и слизистой бронхов (васкулиты, пролежни, изъязвления сосудов бронхов, рубцы).

Кровохарканье и легочное кровотечение могут провоцировать колебания метеорологических факторов (температуры воздуха и атмосферного давления), гиперинсоляция, курение, одновременный прием значительного количества алкоголя и др.

Диагностика обычно проста, трудности возникают при выяснении локализации и причины этих осложнений. В таких случаях важно правильно собрать анамнез и выяснить предрасполагающие факторы. Обязательно следует учитывать количество излившейся крови. Осмотр носоглотки и полости рта позволяет исключить кровотечение из носа, десен, зубов. Пальпация, перкуссия и аускультация помогают определить причину и локализацию кровотечения, границы аспирации. Исследование гемоглобина и эритроцитов, тромбоцитов и железа облегчают диагностику анемизации, а изучение свертывающей системы крови позволяет начать коррекцию наступившего дефицита. Для диагностики причины и топики кровохарканья и легочного кровотечения наибольшей информативностью обладают бронхоскопический и рентгенотомографический методы исследования, что особенно важно в случаях предполагаемого оперативного вмешательства.

Опытные бронхологи выполняют бронхоскопию на высоте кровотечения прямо на операционном столе. Томографическое и бронхоскопическое исследования проводят обязательно при подозрении на опухоль легких и бронхов. Если имеется предположение, что источник кровотечения находится в пищеводе или желудке, показаны эзофагофиброскопия и контрастное рентгеноисследование. Для исключения патологии со стороны сердца обязательно проведение ЭКГ, ФКГ, ФАС, рентгенокимографии. При подозрении о наличии аневризмы, артерио-венозной аневризмы показано ангиографическое исследование сосудов легких и аорты. Анализы мокроты на ВК, банальную и грибковую флору желательно собрать при отсутствии кровохарканья.

При классической картине легочного кровотечения отмечаются следующие симптомы: кашель, кровохарканье, кровоизлияния ртом, бледность лица, выражение испуга, одышка, частый слабый пульс, холодный пот, крупнопузырчатые, булькающие хрипы в области грудины, среднепузырчатые влажные хрипы в легких.

Дифференциальная диагностика . Легочное кровотечение обычно приходится дифференцировать с желудочным, пищеводным или носовым кровотечением (табл. 23, 24 ).

Таблица 23 . Дифференциально-диагностические признаки кровотечений (по Л.К. Богушу и М.З. Сорокину. 1969)

Таблица 24 . Дифференциально-диагностические признаки наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся кровохарканьем (по Д. Н. Митропольскому, 1974)

Лечение : проведение мероприятий, направленных на прекращение и восстановление кровопотери, лечение заболевания, вызвавшего кровотечение.

Во всех случаях больные с кровохарканьем и легочным кровотечением нуждаются в срочной госпитализации и оказании неотложной медицинской помощи. В ряде случаев (большое или профузное легочное кровотечение, тяжелые сопутствующие заболевания, отсутствие вблизи медицинского учреждения) приходится начинать лечение прямо в тех условиях, в которых возникло кровотечение.

Терапевтическая тактика основана на принципах, соблюдение которых обычно позволяет достичь положительного результата: оказание первой помощи; улучшение и восстановление проходимости трахеи и бронхов; разгрузка малого круга кровообращения; гемостатическая терапия; восполнение кровопотери; профилактика аспирационной пневмонии; коллабирование легкого или легких; хирургическое вмешательство.

Первая помощь : больному придают полусидячее положение для лучшего отхаркивания крови, дают внутрь ½, станкана гипертонического раствора поваренной соли, накладывают жгуты на нижние конечности.

Для улучшения и восстановления проходимости трахеи и бронхов больного укладывают повыше, поворачивают на бок, периодически проводят санацию полости рта, носа и глотки при помощи активной аспирации отсосом. После прекращения кровотечения целесообразно назначить препараты, разжижающие мокроту (мукалитики, аэрозоли с протеолитическими ферментами).

Для разгрузки малого круга кровообращения применяются согревание нижней части живота и ног, вводят раствор атропина (1 мл), камфору (3-4 мл 4 раза в сутки), эуфиллин (2,4% -10 мл), ганглиоблокаторы под контролем АД (пентамин, гексоний, диколин).

С гемостатической целью и для уменьшения проницаемости стенки сосудов назначают викасол (0,3% раствор 5 мл внутривенно, 0,015 г 4 раза внутрь), аскорбиновую кислоту (1 г 3 раза внутрь), эпсилон-капроновую кислоту (6% раствор), пентаксил (0,2 г 3 раза), кальция и натрия хлорид, кальция глюконат (10 мл внутривенно), витамин Р (цитрин, рутин), желатин (20 мл 10% раствора).

Кровопотерю восполняют гемотрансфузиями одногруппной крови (250-500 мл), введением плазмы (100-200 мл). Для профилактики аспирационной пневмонии, наряду с созданием больному полусидячего положения, назначаются антибиотики и сульфаниламиды.

Коллабирование легких, которое достигается наложением компрессионного пневмоперитонеума или пневмоторакса, - испытанный метод борьбы с легочным кровотечением И должно применяться в тех случаях, когда консервативное лечение неэффективно.

Коллапсотерапевтические методы и, в частности, пневмоперитонеум особенно оправданы, когда причиной легочного кровотечения является туберкулез легких.

В тех случаях, когда консервативным методом не удается остановить кровотечение, целесообразно применять хирургический. Причем предпочтение отдается различным видам резекций легких, но иногда используют коллапсохирургические вмешательства (торакопластика, экстраплевральный пневмолиз), кавернотомия (с тампонадой), перевязка легочных сосудов и бронхов. Эти операции особенно оправданы при туберкулезе легких. В тех же случаях, когда причиной кровотечения являются нагноительные заболевания или опухоль, показана резекция легких, сердечные пороки и аневризмы - операции на сердце и сосудах.

Профилактика : своевременное выявление и лечение бронхо-легочных заболеваний и патологических состояний, при которых могут возникать эти осложнения, а также уменьшение или устранение влияния неблагоприятных факторов, способствующих активизации основного процесса.

Легочное кровотечение: причины, симптомы, формы, лечение

Легочное кровотечение – тяжелое состояние, обусловленное истечением крови в просвет бронхов и требующее оказания неотложной медицинской помощи. Это опасное осложнение различных гематологических, респираторных и кардиологических заболеваний. Данная патология получила второе название — синдром диффузного альвеолярного кровотечения. Кровянистые выделения из бронхиальных и легочных сосудов образуются в результате нарушения их целостности и распада легочной тканей. Интенсивная потеря крови резко ухудшает самочувствие больных, нарушая работу сердца, сосудов, респираторного тракта и органов кроветворения.

Легочное кровотечение, вызванное травматическим повреждением или воздействием химических веществ, является самостоятельным заболеванием. Его опасность для организма больного определяется уровнем поражения и его интенсивностью. Кровохарканье не угрожает жизни пациента и считается менее опасным для здоровья. Оно возникает при повреждении трахеобронхиального дерева, заболеваниях гортани или глотки. При этом объем кровопотери составляет в среднем 50 мл в сутки. Основной причиной патологии является непосредственное повреждение основного сосудистого пучка легких.

Смертность от кровотечения колеблется в пределах 10% — 70%. Заболевание обычно поражает лиц старше 50 лет мужского пола, длительно курящих или страдающих легочной дисфункцией.

Легочное кровотечение подразделяют на три основные формы:

Самыми опасными считаются массивные по объему кровотечения, которые возникают спонтанно за короткий промежуток времени и часто заканчиваются смертью от острой асфиксии.

Легочное кровотечение также бывает:

1. Внутренним с развитием гемоторакса,
2. Наружным,
3. Смешанным.

Этиология

Легочное кровотечение - полиэтиологическое состояние, обусловленное заболеваниями внутренних органов, травматическим повреждением, инвазивным и внешним химическим воздействием.

В редких случаях вызвать легочное кровотечение могут следующие заболевания респираторного тракта:

• Пневмосклероз,
• Доброкачественные новообразования бронхолегочной системы,
• Рак легких,
• Каверны с аррозией сосудов,
• Пневмокониозы.

Заболевания сердца и сосудов, имеющие непосредственное отношение к легочным кровеносным путям, приводят к возникновению кровотечения из легких:

Легочное кровотечение возникает при некоторых системных патологиях: , диатезе, системном капиллярите, .

К факторам, способствующим развитию кровотечения из легких, относятся:

• Длительная и бесконтрольная ,
• Неполноценная остановка кровотечения в раннем послеоперационном периоде,
• Инородные предметы в бронхах,
• Психо-эмоциональное перенапряжение,
• Облучение,
• Реакция на лекарства,
• Воздействие токсических веществ на организм,
• Трансплантация костного мозга и других органов,
• в малом круге кровообращения.

Группу риска составляют лица, страдающие острой пневмонией, туберкулезом легких, диабетики, беременные женщины, мигранты, осужденные, лица, принимающие глюкокортикоиды, дети, часто болеющие пневмонией, пожилые люди, лица низкого социально-экономического статуса.

Симптоматика

Больные с легочным кровотечением жалуются на сильный и упорный сухой кашель. Со временем он становится влажным, появляется слизистая мокрота, смешанная с алой пенистой кровью или кровяными сгустками.

У пациентов появляется следующие симптомы:

1. Кровохарканье,
2. Одышка,
3. Тахипноэ,
4. Слабость,
5. Дискомфорт и боль в груди,
6. Лихорадка,
7. Бледность и мраморность кожи,
8. Центральный ;
9. Учащенное сердцебиение;
10. Хрипы;
11. Гипотония;
12. Испуганный внешний вид;
13. Головокружение.

Кровохарканье встречается чаще и имеет более благоприятный прогноз. При этом больные чувствуют себя удовлетворительно, кровь медленно и понемногу выделяется из организма.

Легочное кровотечение обычно возникает внезапно, на фоне полного благополучия. Больные сначала нечасто откашливаются. Покраснение мокроты указывает на незначительное повреждение тканей. Постепенно покашливания становятся более частыми и сильными с выделением большого количества кровавой пенистой мокроты. Кашель становится очень тяжелым, его практически невозможно остановить. Массивное кровотечение проявляется нарушением зрения, предобморочным состоянием, судорожным синдромом, диспепсией, асфиксией.

Туберкулезное поражение легочной ткани с разрушением основных структур органа проявляется интоксикационным синдромом, недомоганием, субфебрилитетом, сухим кашлем, болью в груди, притуплением перкуторного звука. Кровохарканье при этом ухудшает течение заболевания, появляется одышка, акроцианоз, лихорадка, озноб, профузный пот. Кашель становится влажным, все клинические признаки патологии становятся максимально выраженными.

Кровохарканье - один из основных симптомов бронхоэктатической болезни, свидетельствующий о выраженном деструктивном процессе. Клиническими признаками патологии являются: рецидивирующий упорный кашель, хрипы, одышка, боль в груди, лихорадка, снижение трудоспособности, истощение, отставание в развитии, одутловатость лица, пальцы Гиппократа. Ограничивается дыхательная экскурсия грудной клетки, перкуторно отмечается коробочный звук, аускультативно — обилие сухих и звучных среднепузырчатых влажных хрипов.

Абсцесс легкого проявляется кровохарканьем: больные выделяют гнойную зловонную мокроту «полным ртом», после чего наступает временное облегчение. Клинически преобладают симптомы выраженной интоксикации.

Рак легких проявляется кровохарканьем и легочным кровотечением. Разрастание опухолевой ткани и ее распад приводят к разрушению бронхов и поражению кровеносных сосудов. На первых стадиях заболевания больных беспокоит сухой, мучительный кашель, который со временем становится влажным, продуктивным. Пациенты резко худеют, у них увеличиваются регионарные лимфоузлы. Легочное кровотечение при раке легких нередко заканчивается смертью больного. Диагностика патологии основывается не только на клинической картине, но и на характерных рентгенологических признаках.

Силикоз и прочие пневмокониозы проявляются кровохарканьем, а в терминальных стадиях - легочным кровотечением. Лица, работающие в условиях запыленности частицами кварца, в наибольшей степени подвержены развитию патологии.

Легочное кровотечение при инфаркте легкого бывает обильным или скудным, кратковременным или продолжительным. Оно возникает на фоне характерной симптоматики заболевания.

Диагностика

Диагностикой и лечение такого опасного состояния, как легочное кровотечение, занимаются врачи различных специальностей.

Наиболее информативными диагностическими методами являются:

Бронхоскопия чаще всего применяется для обнаружения источника кровотечения. Во время процедуры медицинские работники берут на анализ промывные воды, выполняют биопсию из патологически измененной зоны, производят манипуляции по остановке кровотечения.

Рецидивирующие легочные кровотечения обнаруживают путем проведения контрастной рентгенодиагностики. Контрастное вещество вводят через катетер в периферическую артерию, и спустя некоторое время делают серию снимков.

Неотложная помощь и лечение при легочном кровотечении

Первая помощь при внутреннем легочном кровотечении носит весьма ограниченный характер. Больных экстренно госпитализируют в отделение пульмонологии или хирургии. Транспортировку осуществляют в сидячем или полусидячем положении с опущенными вниз ногами.

Неотложная помощь заключается в удалении крови из дыхательных путей специальным аспиратором, введении гемостатических препаратов и антибиотиков, переливании компонентов крови, восстановлении ЦОК, проведении лечебной бронхоскопии и оперативного лечения.

В алгоритм лечения больных включают общие рекомендации: проглатывание кусочков льда, питье холодной воды маленькими порциями, прикладывание к груди холодного компресса. Больных необходимо успокоить и объяснить необходимость откашливания мокроты.Лишнее эмоциональное напряжение может усугубить ситуацию.

В отделении больных укладывают на больную сторону, ингаляционно вводят кислород и необходимые лекарственные препараты. Выполняют бронхоскопию и при необходимости определяют оптимальный объем хирургического вмешательства: резекция легкого или пневмонэктомия.

Существуют временные и окончательные способы остановки легочного кровотечения. К первым относятся: медикаментозная гипотония, гемостатические препараты, эндобронхиальные методы гемостаза. Ко второй группе - большинство операций: резекция легкого, перевязка сосудов.

Консервативное лечение

Лечение легочного кровотечения направлено на устранение основного заболевания. В настоящее время медикаментозные средства применяют лишь при малых и средних формах легочного кровотечения.

Лекарства, назначаемые пациентам:

1. Гемостатические препараты — «Викасол», «Этамзилат натрия», «Гордокс», «Контрикал»;
2. Гипотензивные средства — «Пентамин», «Бензогексоний», «Арфонад», «Клонидин»;
3. Иммуносупрессанты и глюкокортикоиды — «Циклофосфамид» для лечения системных заболеваний;
4. Обезболивающие средства — «Анальгин», «Кеторол», некоторое наркотические анальгетики;
5. «Кодеин», «Дионин», «Промедол» для подавления мучительного кашля;
6. Кардиотонические средства — «Строфантин», «Коргликон»;
7. Десенсибилизирующие препараты — «Пипольфен», «Димедрол»,
8. Диуретики — «Лазикс»;
9. Оксигенотерапия.

Заместительная терапия эритроцитной массы при значительной кровопотере: больным вводят нативную плазму, «Реополиглюкин», «Полиглюкин», солевые и коллоидные растворы — изотонический раствор натрия хлорида, «Рингер», «Трисоль». Для купирования бронхоспазма больным вводят ингаляционно м-холинолитики — «Сульфат атропина» или b-адреномиметики — «Алупент», «Салбутамол», «Беротек».

– опасное осложнение различных заболеваний органов дыхания, сопровождающееся истечением крови из бронхиальных или легочных сосудов и ее выделением через воздухоносные пути. Легочное кровотечение проявляется кашлем с выделением жидкой алой крови или сгустков, слабостью, головокружением, гипотонией, обморочным состоянием. С диагностической целью при легочном кровотечении проводится рентгенография легких, томография, бронхоскопия, бронхография, ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий. Остановка легочного кровотечения может включать проведение консервативной гемостатической терапии, эндоскопический гемостаз, эндоваскулярную эмболизацию бронхиальных артерий. В дальнейшем для устранения источника легочного кровотечения, показано хирургическое лечение с учетом этиологических и патогенетических факторов.

Кроме болезней органов дыхания, кровохарканье и легочное кровотечение могут возникать при заболеваниях сердца и сосудов: ТЭЛА , митральном стенозе, аневризме аорты , артериальной гипертензии , атеросклеротическом кардиосклерозе , инфаркте миокарда . К числу относительно редких причин легочного кровотечения относятся легочный эндометриоз , гранулематоз Вегенера , системный капиллярит (синдром Гудпасчера), наследственная телеангиэктазия кожи и слизистых оболочек (синдром Рендю-Ослера), геморрагические диатезы и др. Легочное кровотечение может быть обусловлено нарушением свертываемости крови при длительной и плохо контролируемой терапии антикоагулянтами.

Факторами, провоцирующими легочное кровотечение, могут выступать физическая или эмоциональная нагрузка, инфекции, инсоляция, расстройства гемодинамики, легочная гипертензия , менструация (у женщин) и др.

Патогенез

Морфологическую основу для легочного кровотечения составляют истонченные и аневризматически расширенные ветви легочной артерии или бронхиальные артерии, а также легочные вены. Разрыв или аррозия измененных сосудов могут сопровождаться легочным кровотечением различной степени тяжести. При этом величину легочного кровотечения в значительной степени определяет калибр поврежденного сосуда, а выраженность происходящих в организме нарушений - темп и интенсивность кровопотери.

Развивающиеся в дальнейшие расстройства связаны с обтурацией дыхательных путей излившейся кровью и собственно величиной кровопотери. Попадая в бронхи даже в небольших количествах, кровь вызывает развитие обтурационных ателектазов и аспирационной пневмонии . В свою очередь, это приводит к уменьшению объема функционирующей легочной ткани, расстройствам газообмена, прогрессирующему нарастанию дыхательной недостаточности , гипоксемии.

Гиповолемия и анемия, сопровождающие острую и хроническую (при рецидивирующих легочных кровотечениях) кровопотерю, приводят к общему нарушению гомеостаза. Это, прежде всего, выражается в активизации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов, что вызывает усиление склонности к гипокоагуляции, повышение проницаемости сосудистых стенок. Совокупный результат подобных изменений определяет патологическую готовность организма к возобновлению легочного кровотечения в любой момент.

Классификация

В клиническом аспекте важно разграничить легочное кровотечение и другое, менее опасное, но более часто встречающееся состояние – кровохарканье . Кровохарканье отличается по объему и темпу выделения крови из воздухоносных путей. В ряде случаев кровохарканье предшествует массивному легочному кровотечению, поэтому также требует проведения полного клинико-рентгенологического обследования и неотложных мер по его купированию. Обычно под кровохарканьем понимают выделение при кашле мокроты с прожилками или примесью крови; при этом количество выделяемой крови не превышает 50 мл в сутки. Увеличение объема откашливаемой крови расценивается как легочное кровотечение.

В зависимости от объема выделяемой при кашле крови различают малое легочное кровотечение (50-100 мл в сутки), среднее (100-500 мл в сутки), обильное или тяжелое легочное кровотечение (свыше 500 мл крови в сутки). Особенно опасны «молниеносные» обильные кровотечения, возникающие одномоментно или в течение короткого отрезка времени. Как правило, они приводят к острой асфиксии и летальному исходу.

Для подтверждения источника кровотечения в легких выполняется рентгенологическое обследование: полипозиционная рентгенография легких , линейная и компьютерная томография , МРТ легких . При необходимости прибегают к углубленному рентгенологическому обследованию: бронхографии , бронхиальной артериографии , ангиопульмонографии .

Ведущими методом инструментальной диагностики при легочном кровотечении является бронхоскопия . Эндоскопическое исследование позволяет визуализировать источник кровотечения в бронхиальном дереве, выполнить аспирацию промывных вод, щипцовую и скарификационную биопсию из зоны патологических изменений.

В периферической крови при легочном кровотечении выявляется гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, снижение гематокритного числа. С целью оценки выраженности изменений в свертывающей и противосвертывающей системах крови исследуется коагулограмма и количество тромбоцитов. В анализах мокроты (микроскопическом, ПЦР, на кислоустойчивые микобактерии) могут определяться атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, указывающие на этиологию легочного кровотечения.

Лечение легочного кровотечения

В лечении легочного кровотечения используются консервативные методы, местный гемостаз, паллиативные и радикальные хирургические вмешательства. Терапевтические мероприятия применяются при легочных кровотечениях малого и среднего объема. Пациенту назначается покой, придается полусидячее положение, накладываются венозные жгуты на конечности. Для удаления крови из просвета трахеи проводится трахеальная аспирация. При асфиксии требуется экстренная интубация , отсасывание крови и ИВЛ .

Медикаментозная терапия включает введение гемостатических препаратов (аминокапроновой кислоты, кальция хлорида, викасола, этамзилата натрия и др.), гипотензивных средств (азаметония бромида, гексаметония бензосульфонат, триметафан камсилата). С целью борьбы с постгеморрагической анемией производится заместительная трансфузия эритроцитной массы ; для устранения гиповолемии вводится нативная плазма, реополиглюкин , декстран или раствор желатина.

При неэффективности консервативных мер прибегают к инструментальной остановке легочного кровотечения с помощью местного эндоскопического гемостаза. Лечебная бронхоскопия должна выполняться в операционной, в условиях готовности перехода к экстренной торакотомии. Для эндоскопического гемостаза могут использоваться местные аппликации с адреналином, этамзилатом, р-ром перекиси водорода; установка гемостатической губки, электрокоагуляция сосуда в месте истечения крови, кратковременная окклюзия надувным баллончиком типа Фогарти или временная обтурация бронха поролоновой пломбой. В ряде случаев эффективной оказывается эндоваскулярная эмболизация бронхиальных артерий, проводимая под контролем рентгена.

В большинстве случаев, перечисленные методы позволяют временно остановить легочное кровотечение и избежать неотложного оперативного вмешательства. Окончательный и надежный гемостаз возможен только при хирургическом устранении источника кровотечения.

Паллиативные вмешательства при легочном кровотечении могут включать оперативную коллапсотерапию при туберкулезе легких (торакопластику , экстраплевральную пломбировку), перевязку легочной артерии или сочетание этого хирургического приема с пневмотомией . К паллиативным вмешательствам прибегают лишь в вынужденных ситуациях, когда радикальная операция по каким-либо причинам невыполнима.

Радикальные операции по поводу легочного кровотечения предполагают удаление всех патологически измененных участков легкого. Они могут заключаться в частичной резекции легкого