Менингеальные симптомы могут быть признаком развития серьезного заболевания – менингита. Чаще оно поражает пациентов детского возраста и представителей мужского пола. В статье разобраны основные менингеальные проявления, используя которые можно отличить обычную головную боль от опасного заболевания.

Менингеальный синдром проявляется головной болью, повышенной чувствительностью кожи, кроме того, пациенту с таким синдромом свойственно находиться в специфической менингеальной позе : лежа на боку, откинув голову назад, прижав руки к груди, подтянув ноги к животу.

Болевые ощущения в голове ярко выраженные, распирающего характера, зачастую не имеющие четкого расположения, в начале заболевания зачастую локализующиеся в лобной или затылочной области. Менингеальный синдром характеризуется усилением болевых ощущений при любом напряжении: смене положения, кашле, натуживании.

Пациенты испытывают сильнейший дискомфорт при воздействии световых, звуковых и иных раздражителей. Такое явление именуется как свето-и звукобоязнь. На высоте боли часто случается рвота, причем внезапная, «фонтаном». В отличие от заболеваний желудочно-кишечного тракта при менингите она не зависит от приема пищи.

Техника проведения проверки наличия симптомов

Врач проверяет перечисленные симптомы у пациентов в горизонтальном положении на спине. Менингеальный синдром появляется в связи с рефлекторными механизмами.

К наиболее распространенным и значимым неврологическим признакам относится ригидность (в переводе с латинского жесткость, твердость) затылочных мышц и менингеальные симптомы: Кернига, Брудзинского, Гиллена (Гийена), «посадки», Лессажа.

Симптом Кернига назван по фамилии врача-инфекциониста, открывшего и описавшего признак в XIX веке. Проверка осуществляется в определенном порядке и состоит из 2-х фаз:

• врач сгибает ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом;
• просит пациента выпрямить ногу в коленном суставе (поднять ее вверх).

При положительном менингеальном симптоме исследуемый не может выполнить вторую часть исследования из-за высокого тонуса сгибательных мышц голени.

Следующим менингеальным знаком является симптом Брудзинского, который был описан врачом-педиатром. Различают 4 вида: щечный, верхний, средний и нижний. Первый определяется путем нажатия на щеку под скулой, при этом вверх смещается плечевой пояс, а рука сгибается в локте. Второй, то есть верхний симптом, характеризуется сгибанием ног с прижатием к животу при попытке привести голову пациента к груди.

Третий признак ещё называют лобковым: если надавить сжатой в кулак рукой на лобок пациента происходит подтягивание ног к передней брюшной стенке и их сгибание в тазобедренном и коленном суставах. Последний или нижний симптом Брудзинского при менингеальном синдроме заключается в подтягивании прямой ноги к животу при попытке придать исходное положение конечности, находящейся в согнутом положении (симптом Кернига).

Один из менингеальных симптомов описал французский невролог, признак назван по фамилии – Гийена. Суть состоит в надавливании на бедро спереди, при этом происходит рефлекторное сгибание другой ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Значимым и распространенным является симптом Бехтерева, известный как «скуловой». Характеризуется усилением головной боли и болевой гримасой (обусловленной тоническим напряжением мышц лица) при постукивании по скуловой кости. Реакция мышц наблюдается со стороны производимой перкуссии.

Особенности определения изменений у пациентов детского возраста

У детей менингеальные симптомы проверяются в зависимости от возраста. Существует несколько основных менингеальных признаков, это симптомы:

• «посадки» — при попытке усадить ребенка с прямыми ногами, он сгибает их или откидывает туловище назад с опорой на руки;

• Лессажа – актуален для детей первого года жизни: малыша поднимают, держа подмышки, при этом ноги подтягиваются к животу и остаются в этом положении (в норме дети передвигают ногами, имитируя поиск опоры);
• Лесажа-Абрами — дети сонливые, быстро теряют в весе, у них имеются сбои в сердечно-сосудистой работе;

• «поцелуя колена» характеризуется невозможностью дотронуться ртом до колен в положении сидя.

Кроме того, у пациентов раннего детского возраста отмечается выбухание большого родничка.

Помимо перечисленных признаков, входящих в менингеальный синдром, существует множество других особенностей, которые в некоторых случаях выявляются у пациентов с раздражением мозговых оболочек. Это симптомы:

• Лафоры -заострение черт лица;
• Биккеля — длительное нахождение пациента с согнутыми руками;

• Одеяла — пациент не даёт стянуть с себя одеяло, характерно даже для больных с нарушениями сознания;
• Лихтенштерна — постукивание по лбу провоцирует вздрагивание и усиление болевых ощущений;
• Манна-Гуревича — ухудшение состояния при открывании глаз или их движении, сопровождающееся свето-и звукобоязнью;

• Менделя и Мандонеси — появление болевой гримасы при нажатии изнутри на переднюю стенку слухового прохода с обеих сторон и при надавливании на глаза;
• Синьорелли, Керера, Кулленкампфа: выраженная болезненность при прощупывании точек выходов некоторых черепных нервов;
• Левинсона — открытие рта при попытке дотронуться подбородком до груди.

Комплексная диагностика

При наличии менингиального синдрома в клинической картине должны присутствовать инфекционные, мозговые и менингеальные симптомы. Последние играют ведущую роль. При обследовании врач также проверяет сухожильные рефлексы.

К общеинфекционным симптомам относятся слабость, утомляемость, повышение температуры тела, недомогание . В связи с наличием общемозговой симптоматики, у пациентов может нарушаться сознание вплоть до комы (при тяжелом течении и развитии осложнений). Возможны судорожные припадки, бред, дезориентация, галлюцинации, психомоторное возбуждение.

Обязательным в диагностике является общий анализ крови, исследование цереброспинальной жидкости. Анализ осуществляется путем пункции спинномозгового канала, в процессе определяется величина ликворного давления.

Менингеальные знаки разнообразны. Как правило, при постановке диагноза проверка каждого из перечисленных проявлений необязательна. Достаточным считается определение основных признаков. Обнаруженный менингеальный симптомокомплекс требует проведения лабораторных исследований для подтверждения диагноза.

При подозрении на менингит показана срочная госпитализация пациентов в специализированное отделение или с обеспечением изоляции при отсутствии условий. В связи с угрожающим для жизни и здоровья состоянием, проводится интенсивная терапия и реанимация .

Прогноз зависит от нескольких условий (причины заболевания, тяжести течения и участия вещества мозга в патологическом процессе). В случае своевременного и адекватного лечения исход заболевания благополучный.

Надеемся, что информация будет полезной для вас, и в случае малейших подозрений вы сможете определить необходимость безотлагательного обращения за квалифицированной медицинской помощью. Берегите себя и своих близких!

– симптомокомплекс, характерный для поражения церебральных оболочек. Может иметь инфекционную, токсическую, ликворно-гипертензионную, сосудистую, травматическую, карциноматозную этиологию. Проявляется головной болью, мышечной ригидностью, рвотой, гиперестезией, алгическими феноменами. Диагностический базис составляют клинические данные, результаты исследования спинномозговой жидкости. Лечение осуществляется соответственно этиологии антибактериальными, противовирусными, противогрибковыми, антипротозойными средствами, включает симптоматическую терапию, снижение внутричерепного давления.

Общие сведения

Менингеальный (оболочечный) синдром - распространённая патология, с которой сталкиваются неврологи , инфекционисты , педиатры , терапевты , отоларингологи и многие другие специалисты. Своё название синдром получил от латинского термина «менингеа», обозначающего оболочки мозга. В случаях, когда менингеальный синдром обусловлен раздражением церебральных оболочек без их воспалительных изменений, в медицинской практике используется определение менингизм. Пик активного изучения патологии пришелся на конец XIX века, различными авторами были предложены многочисленные специфические симптомы заболевания, применяемые по настоящее время. Менингеальный синдром наблюдается в любом возрасте без гендерных предпочтений. У пожилых пациентов имеет стёртую клиническую картину.

Причины менингеального синдрома

Этиофакторами выступают многие внутричерепные и полисистемные патологические процессы. Наиболее часто менингеальный синдром провоцирует воспаление мозговых оболочек (менингит), субарахноидальное кровоизлияние , черепно-мозговая травма . В соответствии с воздействием на церебральные оболочки этиологические причины разделяют на две основные группы – воспалительные и невоспалительные поражения.

Воспалительные поражения:

• Бактериальные . Неспецифические – обусловленные менингококковой инфекцией, гемофильной палочкой, стрептококками, пневмококками, у новорожденных – сальмонеллами, кишечной палочкой. Специфические – возникающие при проникновении в оболочки возбудителей туберкулеза , сифилиса .
• Вирусные . В 75% случаев провоцируются энтеровирусами, реже – вирусом Эпштейна-Барр, аренавирусом, герпетической инфекцией , вирусом клещевого энцефалита .
• Грибковые . Основные возбудители – криптококки, кандиды, аспергиллы, гистоплазма. Вызывают серозное воспаление оболочек с петехиальными кровоизлияниями.
• Протозойные . Наблюдаются при токсоплазмозе , малярии .

Невоспалительные поражения:

• Кровоизлияния в оболочки мозга . Могут возникать вследствие острого нарушения мозгового кровообращения, выраженной артериальной гипертензии, ЧМТ, церебрального васкулита .
• Внутричерепная гипертензия . Развивается вследствие гидроцефалии , объёмных образований (опухоли головного мозга , интракраниальной кисты , абсцесса, внутримозговой гематомы).
• Интоксикации . Экзогенные – лакокрасочное производство, токсикомания , алкоголизм . Эндогенные – уремия , гипопаратиреоз .
• Нейротоксикоз при общих инфекционных заболеваниях (гриппе , сыпном тифе , дизентерии , ОРВИ).
• Карциноматоз – инфильтрация церебральных оболочек опухолевыми клетками при различных онкопроцессах, в том числе лейкоцитарная инфильтрация при нейролейкозе .

Патогенез

Менингеальный синдром имеет два механизма развития. Первый – воспалительный процесс – реализуется в ответ на проникновение инфекционных агентов. Инфицирование церебральных оболочек происходит контактным (при открытой ЧМТ, остеомиелите костей черепа), лимфогенным, периневральным, гематогенным путём. Занос возбудителей с током крови чаще наблюдается при наличии очагов гнойной инфекции (синусита , гнойного отита, мастоидита). При энцефалите воспаление в веществе головного мозга распространяется на ткани оболочек с развитием менингоэнцефалита. Второй патогенетический механизм – раздражение мозговых оболочек. Раздражающее действие оказывают скопления крови при субарахноидальном кровоизлиянии, повышение интракраниального давления, токсические вещества, поступающие в организм извне или образующиеся в результате дисметаболических процессов, жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов, тканевого распада при онкологических заболеваниях.

Симптомы менингеального синдрома

Оболочечный симптомокомплекс формируют общемозговые проявления и собственно менингеальная симптоматика. Типична интенсивная диффузная цефалгия (головная боль), рвота без предшествующей тошноты. Рвота не сопровождается облегчением общего состояния больного. В тяжёлых случаях наблюдается возбуждение, сменяющееся апатией, возможны эпилептические приступы, галлюцинации, угнетение сознания до сопора, комы . Характеризующая менингеальный синдром патогномоничная симптоматика включает три группы симптомов: признаки гиперестезии, мышечно-тонические проявления, болевые феномены.

Гиперестезия проявляется повышенной восприимчивостью звуков (гиперакузией), света (светобоязнью), прикосновений. Наиболее распространённым мышечно-тоническим симптомом выступает ригидность (гипертонус) затылочных мышц, выявляемая при попытке пассивного сгибания головы пациента. Повышение мышечного тонуса обуславливает типичное положение: лежа на боку с выгнутой спиной, запрокинутой головой, согнутыми и приведёнными к телу конечностями («поза легавой собаки»). Реактивные алгические симптомы включают болезненность глаз при движении и надавливании на веки, боли в триггерных точках тройничного нерва, точках Керера на затылке, в области скул.

Диагностика

Менингеальный синдром диагностируется специалистами в области инфектологии, педиатрии , неврологии , терапии. При осмотре обращают внимание на наличие менингеальной позы, гиперестезии, болевых и тонических феноменов. Гипертонус менингеального генеза дифференцируют от мышечного напряжения, сопровождающего миозит , радикулит . В неврологическом статусе определяют характерные изменения рефлекторной сферы: оживление рефлексов, сменяющееся их неравномерным снижением. Если менингеальный синдром связан с поражением вещества мозга, то обнаруживается соответствующий очаговый неврологический дефицит (пирамидная недостаточность, афазия , мозжечковая атаксия , парез лицевого нерва). Существует более 30 клинических симптомов, помогающих диагностировать оболочечный синдром. Наиболее широко среди неврологов и врачей общей практики применяются следующие:

• Симптом Кернига – в положении больного лёжа на спине пассивно сгибают нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе. Последующие попытки врача разогнуть ногу в колене оказываются невозможными вследствие тонического сокращения сгибающих голень мышц.
• Симптомы Брудзинского – в положении на спине отмечается непроизвольное подтягивание нижних конечностей к животу при сгибании головы пациента (верхний), надавливании на лобок (средний), проверке симптома Кернига (нижний).
• Симптом Эдельмана – разгибание большого пальца на стопе при исследовании по методу Кернига.
• Симптом Неттера – в положении сидя с вытянутыми в постели ногами нажатие на колено одной ноги вызывает сгибание другой.
• Симптом Холоденко – сгибание коленей при попытке врача приподнять пациента за плечи.
• Симптом Гийена – в положении пациента на спине с выпрямленными ногами сжатие мышц передней поверхности одного бедра приводит к сгибанию второй ноги.
• Симптом Лессажа – при удержании ребёнка в воздухе в вертикальном положении за подмышки происходит подтягивание ножек к животу. Характерен для детей раннего возраста.

Важнейшую роль в диагностике оболочечного синдрома играет люмбальная пункция . Она противопоказана при выраженной интракраниальной гипертензии, опасности масс-эффекта, проводится после исключения этих состояний по данным офтальмоскопии и эхоэнцефалографии . Исследование цереброспинальной жидкости помогает установить этиологию синдрома. Мутный ликвор с преобладанием нейтрофилов свидетельствует о гнойном, опалесцирующий с повышенным содержанием лимфоцитов – о серозном характере воспаления. Примесь крови наблюдается при субарахноидальном кровоизлиянии, раковые клетки – при онкологическом поражении.

Менингеальный синдром дифференцируют по этиологии. Верификация окончательного диагноза достигается при помощи бактериологического и вирусологического исследования ликвора, бакпосева крови, ПЦР-исследований, электроэнцефалографии, МРТ головного мозга .

Лечение менингеального синдрома

Развёрнутый менингеальный симптомокомплекс требует лечения в условиях стационара. Терапия осуществляется дифференцировано с учетом этиологии и клинических проявлений, включает следующие направления:

• Этиотропное лечение . При бактериальной этиологии назначают антибиотикотерапию препаратами широкого спектра, вирусной – противовирусными средствами, грибковой – антимикотиками. Производится дезинтоксикация, лечение основного заболевания. До установления возбудителя этиотропная терапия осуществляется эмпирически, после уточнения диагноза – в соответствии с этиологией.
• Противоотёчная терапия . Необходима для предупреждения отёка головного мозга , направлена на снижение интракраниального давления. Проводится мочегонными, глюкокортикостероидами.
• Симптоматическая терапия . Направлена на купирование возникающей симптоматики. Гипертермия является показанием к применению антипиретиков, артериальная гипертензия – гипотензивных средств, многократная рвота – противорвотных. Психомоторное возбуждение купируют психотропные препараты, эпилептический пароксизм – антиконвульсанты.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев своевременно начатое корректное лечение приводит к выздоровлению пациента. Несколько месяцев могут наблюдаться остаточные явления: астения , эмоциональная лабильность , цефалгии, интракраниальная гипертензия. Неблагоприятный исход имеет менингеальный синдром, сопровождающий тяжёлое заболевание ЦНС, молниеносное течение инфекционного процесса, онкопатологию. Профилактика оболочечного синдрома включает повышение иммунитета, предупреждение инфекционных заболеваний, травм, интоксикаций, своевременную терапию цереброваскулярной и сердечно-сосудистой патологии. Специфическая профилактика возможна в отношении менингококковой, пневмококковой инфекции.

Менингеальные симптомы обязан знать каждый врач. Эта группа симптомов имеет важнейшее значение в неврологии. Возникают менингальные симптомы, когда происходит раздражение оболочек мозга. Появляется раздражение обычно в результате менингита, но может быть спровоцировано, к примеру, кровоизлиянием внутри мозга или распадом опухоли. Менингиальные знаки имеют огромное значение для диагностирования заболевания. При малейшем воспалении менингеальных оболочек пациента надо обследовать, особенно это касается детей. Сегодня медицина определила более 30 симптомов. Менингеальные знаки обычно имеют название по автору, открывшему его. О наиболее значимых симптомах речь пойдет ниже.

Симптоматика Кернига характерна не только для детей и пациентов, у которых развивается менингит, но и для людей с проблемами в коленных суставах. Менингеальный синдром Кернига позволяет установить точный диагноз у детей и взрослых. Суть данного синдрома состоит в том, что при сгибании и разгибании колена, тазобедренного сустава (при помощи доктора) нет полного выпрямления ноги. Исследуется данный менингеальный синдром в 2 этапа.

Сначала доктор сгибает ногу пациента, лежащего на животе, а затем ослабляет давление и отпускает ногу, которая начинает пассивно разгибаться.

У здоровых детей и взрослых этот синдром не проявляется, и нога спокойно возвращается в исходную позицию. Синдром Кернига позволяет не только диагностировать наличие менингитов, но и установить, в какой степени мозг поражен инфекцией. Кроме того, возможно определить прогноз патологического изменения нервной ткани, и в какой динамике развивается болезнь.

Иные варианты

Менингеальный синдром Штрюмпеля проявляется медленно прогрессирующей нижней спастической параплегией. Функция рук сохраняется. Сохраненной остается черепная иннервация. На поздних стадиях может проявляться недержание мочи. Иногда снижение болевых ощущений. Проверяется симптом нажатием на коленный сустав. диагностируется, если при нажатии пальцы раскрываются веером, а также в спонтанном разгибании большого пальца ноги. Когда форма патологии сложная, то к симптомам может присоединиться тугоухость, мозжечковая атаксия, ихтиоз и др.

Менингеальный синдром Гийена у детей и взрослых проявляется следующими симптомами:

1. Катаральное воспаление дыхательных путей.
2. Общая слабость, усталость, недомогание.
3. Повышение температуры тела до предельных значений.
4. Сбой в функционировании ЖКТ.

Менингеальный синдром Гийена у детей и взрослых на начальном этапе проявляется общей слабостью в мышцах конечностей, что свидетельствует о разрушении нервных клеток. На поздних этапах развития патологии присоединяется потеря чувствительности в конечностях. Еще один менингеальный симптом называется симптомом Менделя. Характерные черты развития патологического состояния заключаются в том, что у детей или взрослого пациента развивается тупая боль в области аппендикса. Может развиться тошнота и рвота. На языке может появиться белый налет. Следующий менингеальный признак - симптом Флатау. Проявляется симптом в расширении зрачков пациента, когда тот пассивно, либо интенсивно сгибает голову.

Проверять менингеальные симптомы очень важно. Симптоматика Брудзинского проверяет не только орган-мишень, но и все системы, потому как обычно поражение касается оболочек мозга и всего организма в целом. Признаки Брудзинского проверяются так:

1. Верхний признак. Пациент должен лечь на спину и попытаться достать подбородком до груди. Если воспаление оболочек присутствует, то у него непроизвольно согнется нога в колене и тазобедренном суставе.
2. Средний признак. Пациенту несильно надавливают на лобок. Воспаление присутствует, если тот притянет ноги к животу.
3. Нижний признак проверяется, как симптом Кернига.
4. Щечный признак. Пациенту надавливают на область под скулой, и если воспаление оболочек мозга присутствует, то у заболевшего человека согнется рука или приподнимется кисть.

В практику данные признаки ввел польский врач Йозеф Брудзинский. С начала 20 века они являются стандартными при диагностировании .

Еще один менингеальный синдром, позволяющий диагностировать менингит, - это ригидность затылочных мышц. Проверить его можно за счет сгибания головы пациента из лежачего положения. Доктор пытается притянуть голову пациента к грудной клетке, но если есть ригидность (высокий тонус мышц), то сделать это не получится. При проверке может быть замечено приподнимание тела. Ригидность затылочных мышц имеет огромное значение в диагностике кровоизлияния в мозг и менингитов.

Следующий симптом - это поза лежачей собаки. При тяжелых поражениях нервной системы нарушается работа всего организма.

При менингеальном синдроме происходит повышение тонуса мышц, и пациент приобретает позу лежачей собаки, или иначе позу взведенного курка. Данная поза свидетельствует о том, что менингит протекает крайне тяжело. Симптом является неблагоприятным.

Опистотонус, тризм жевательных мышц

Опистотонус - это поза, которую характеризует откинутая назад голова, прогиб в позвоночном столбе и разгиб нижних конечностей. Человек принимает такую позу при воспалении оболочек мозга, менингите, опухолях, столбняке или геморрагическом инсульте. Редко такую позу человек занимает, когда у него происходит истерический припадок. У детей опистотонус проявляется при гнойном менингите или столбняке, свидетельствует о поражении мозга. Еще одним симптомом воспаления оболочек мозга является тризм жевательных мышц. Проявляется он спазмом этих мышц, неспособностью свободно двигать челюстью. Симптом горшка обычно проявляется у детей, которые больны бактериальным менингитом. Когда малыш садится на горшок, он стремительно старается опереться о пол позади спины.

Делает он это для того, чтобы избежать натяжения мышц в затылке. Симптом Левинсона очень важен в диагностике вирусного, бактериального и туберкулезного менингитов. Проверяется симптом очень просто. Пациент при попытке притянуть голову к грудной клетке непроизвольно открывает рот. Этот признак не является специфичным и применяется в сложных случаях. При серозном, туберкулезном, Биккеля. Развитие его происходит, когда идет серьезное воспаление мозговых оболочек. Иногда симптом Биккеля проявляется при мозговом кровоизлиянии. Выражается признак постоянно согнутыми в локтях руками. Также пациент постоянно хочет удержать стягиваемое с него одеяло. Это состояние остается прежним, даже если пациент находится в лихорадочном состоянии.

Благодаря всем вышеперечисленным симптомам можно своевременно диагностировать опасные для жизни человека патологии и назначить лечение. Ведь вовремя начатое лечение дает благополучный исход на 80%.

Основными, наиболее постоянными и информативными признаками раз­дражения мозговых оболочек являются ригидность затылочных мышц и симп­том Кернига. Их должен знать и уметь выявить врач любой специальности.

Ригидность затылочных мышц - следствие рефлекторного повышения то­нуса мышц-разгибателей головы. При проверке этого симптома обследующий осуществляет пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине, при­ближая его подбородок к грудине. В случае ригидности затылочных мышц действие это выполнить не удается из-за выраженного напряжения разгиба­телей головы (рис. 32.1а). Попытка согнуть голову пациента может привести к тому, что вместе с головой приподнимается верхняя часть туловища, при этом не провоцируются боли, как это бывает при проверке корешкового сим­птома Нери. Кроме того, надо иметь в виду, что ригидность мышц-разгибате­лей головы может быть и при выраженных проявлениях акинетико-ригидного синдрома, тогда ему сопутствуют и другие характерные для паркинсонизма признаки.

Симптом Кернига, описанный в 1882 г. петербургским врачом-инфекцио­нистом В.М. Кернигом (1840-1917), получил заслуженное широкое признание во всем мире. Проверяется этот симптом следующим образом: нога больного, лежащего на спине, пассивно сгибается под углом 90° в тазобедренном и колен­ном суставах (первая фаза проводимого исследования), после чего обследую­щий делает попытку разогнуть эту ногу в коленном суставе (вторая фаза). При наличии у больного менингеального синдрома разогнуть его ногу в коленном суставе оказывается невозможным в связи с рефлекторным повышением то­нуса мышц-сгибателей голени; при менингите этот симптом в равной степени положителен с обеих сторон (рис. 32.16). Вместе с тем надо иметь в виду, что при наличии у больного гемипареза на стороне пареза в связи с изменением мышечного тонуса симптом Кернига может быть отрицательным. Однако у пожилых людей, особенно при наличии у них мышечной ригидности, может возникнуть ложное представление о положительном симптоме Кернига.

Рис. 32.1. Выявление менингеальных симптомов: а - ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского; б - симптома Кернига и нижнего симптома Бруд-зинского. Объяснение в тексте.

Кроме упомянутых двух основных менингеальных симптомов, имеется зна­чительное количество других симптомов этой же группы, которые могут спо­собствовать уточнению синдроматического диагноза.

Так, возможным проявлением менингеального синдрома является симптом Лафоры (заострившиеся черты лица больного), описанный испанским вра­чом G.R. Lafora (род. в 1886 г.) как ранний признак менингита. Он может сочетаться с тоническим напряжением жевательных мышц (тризмом), который характерен для тяжелых форм менингита, а также для столбняка и некоторых

других инфекционных болезней, сопровождающихся выраженной общей ин­токсикацией. Проявлением тяжело протекающего менингита является и свое­образная поза больного, известная как поза «легавой собаки» или поза «взве­денного курка»: больной лежит с запрокинутой назад головой и подтянутыми к животу ногами. Признаком резко выраженного менингеального синдрома может быть и опистотонус - напряжение мышц-разгибателей позвоночника, ведущее к запрокидыванию головы и тенденции к переразгибанию позвоноч­ного столба. При раздражении мозговых оболочек возможны симптом Биккеля, для которого характерно почти перманентное пребывание больного с согну­тыми в локтевых суставах предплечьями, а также симптом одеяла - тенден­ция к удержанию больным стягиваемого с него одеяла, который проявляется у некоторых больных менингитом даже при наличии измененного сознания. Немецкий врач О. Leichtenstern (1845-I900) в свое время обратил внимание на то, что при менингите перкуссия лобной кости вызывает усиление головной боли и общее вздрагивание (симптом Лихтенштерна).

Возможными признаками менингита, субарахноидального кровоизлияния или сосудисто-мозговой недостаточности в вертебрально-базилярной систе­ме являются усиление головной боли при открывании глаз и при движениях глазных яблок, светобоязнь, шум в ушах, свидетельствующие о раздражении мозговых оболочек. Это менингеальный синдром Манна-Гуревича, описанный немецким невропатологом L. Mann (I866-1936) и отечественным психиатром М.Б. Гуревичем (1878-1953).

Давление на глазные яблоки, а также надавливание введенными в наружные слуховые проходы пальцами на переднюю их стенку сопровождается выражен­ной болезненностью и болевой гримасой, обусловленными рефлекторным то­ническим сокращением мышц лица. В первом случае речь идет о бульбофасци-альном тоническом симптоме, описанном при раздражении мозговых оболочек G. Mandonesi, во втором - о менингеальном симптоме Менделя (описал как проявление менингита, немецкий невропатолог К. Mendel (1874-1946).

Широко известен менингеальный скуловой симптом Бехтерева (В.М. Бехте­рев, 1857-1927): перкуссия скуловой кости сопровождается усилением голов­ной боли и тоническим напряжением мышц лица (болевой гримасой) преиму­щественно на той же стороне.

Возможным признаком раздражения мозговых оболочек может быть и вы­раженная болезненность при глубокой пальпации ретромандибулярных точек (симптом Синьорелли), который описал итальянский врач A. Signorelli (1876- 1952). Признаком раздражения мозговых оболочек может быть и болезненность точек Керера (описал их немецкий невропатолог F. Kehrer, род. в 1883 г.), со­ответствующих местам выхода основных ветвей тройничного нерва - надглаз­ничные, в области клыковой ямки {fossa canina) и подбородочные точки, а также точки в подзатылочной области шеи, соответствующие местам выхода больших затылочных нервов. По той же причине возможна и болезненность при давлении на атлантозатылочную мембрану, обычно сопровождающая­ся страдальческой мимикой (симптом Кулленкампфа, описал немецкий врач Kullencampf С, род. в 1921 г.).

Проявлением общей гиперестезии, характерной для раздражения мозговых оболочек, можно признать иногда наблюдаемое при менингите расширение зрачков при любом умеренном болевом воздействии (симптом Перро), который описал французский физиолог J. Parrot (род. в 1907 г.), а также при пассивном

сгибании головы (зрачковый симптом Флатау), описанный польским невропа­тологом Е. Flatau (I869-1932).

Попытка больного менингитом по заданию согнуть голову так, чтобы под­бородок коснулся грудины, иногда сопровождается раскрытием рта (менинге-альный симптом Левинсона).

Польский невропатолог Е. Герман описал два менингеальных симптома: 1) пассивное сгибание головы больного, лежащего на спине с вытянутыми ногами, вызывает разгибание больших пальцев стоп; 2) сгибание в тазобедрен­ном суставе выпрямленной в коленном суставе ноги сопровождается спонтан­ным разгибанием большого пальца стопы.

Широкую известность получили четыре менингеальных симптома Брудзинс-кого, описанные также польским врачом педиатром J. Brudzinski (1874-I917):

1) щечный симптом - при надавливании на щеку под скуловой дугой на той же стороне приподнимается надплечье, рука сгибается в локтевом суставе;

2) верхний симптом - при попытке согнуть голову лежащего на спине боль­ного, т.е. при попытке выявления ригидности затылочных мышц, ноги его непроизвольно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, подтягиваясь к животу; 3) средний, или лобковый, симптом - при давлении кулаком на лобок лежащего на спине больного ноги его сгибаются в тазобедренных и коленных суставах и подтягиваются к животу; 4) нижний симптом - попытка разогнуть в коленном суставе ногу больного, согнутую до этого в тазобедренном и ко­ленном суставах, т.е. проверка симптома Кернига, сопровождается подтягива­нием к животу и другой ноги (см. рис. 32.16).

Непроизвольное сгибание ног в коленных суставах при попытке обследу­ющего приподнять верхнюю часть тела больного, лежащего на спине со скре­щенными на груди руками, известен как менингеальный симптом Холоденко (описал отечественный невролог М.И. Холоденко, 1906-1979).

Австрийский врач Н. Вайсе (Weiss N., 1851 - 1883) заметил, что в случаях менингита при вызывании симптомов Брудзинского и Кернига происходит спонтанное разгибание 1-го пальца стоп (симптом Вайсса). Спонтанное разги­бание большого пальца стопы и иногда веерообразное расхождение остальных ее пальцев может быть также при надавливании на коленный сустав лежаще­го на спине с вытянутыми ногами больного менингитом - это менингеаль­ный симптом Штрюмпля, который описал немецкий невропатолог A. Strumpell (1853-1925).

Французский невролог G. Guillain (1876-1961) установил, что при давлении на переднюю поверхность бедра или сжатии передних мышц бедра у лежащего на спине больного менингитом непроизвольно сгибается в тазобедренном и коленном суставах нога на другой стороне (менингеальный симптом Гийена). Отечественный невролог Н.К. Боголепов (1900-1980) обратил внимание на то, что при вызывании симптома Гийена, а иногда и симптома Кернига у боль­ного возникает болевая гримаса (менингеальный симптом Боголепова). Разги­бание большого пальца стопы при проверке симптома Кернига как проявле­ние раздражения мозговых оболочек (симптом Эдельмана) описал австрийский врач A. Edelmann (1855-I939).

Надавливание на коленный сустав больного, сидящего в постели с вытя­нутыми ногами, вызывает спонтанное сгибание в коленном суставе другой ноги - это симптом Неттера - возможный признак раздражения мозговых оболочек. При фиксации к постели коленных суставов лежащего на спине больного он не может сесть, так как при попытке к этому спина откидывается

назад и между нею и выпрямленными ногами образуется тупой угол - менин-] сальный симптом Мейтуса.

Американский хирург G. Simon (I866-1927) обратил внимание на возмож­ное у больных менингитом нарушение корреляции между дыхательными дви­жениями грудной клетки и диафрагмы (менингеальный симптом Саймона).

У больных менингитом иногда после раздражения кожи тупым предме­том возникают выраженные проявления красного дермографизма, ведущие к формированию красных пятен (пятна Труссо). Этот признак как проявле­ние туберкулезного менингита описал французский врач A. Trousseau (1801 - 1867). Нередко в тех же случаях у больных наблюдается напряжение брюшных мышц, обусловливающее втянутость живота (симптом «ладьевидного» живота). В ранней стадии туберкулезного менингита отечественный врач Сырнев опи­сал увеличение лимфатических узлов брюшной полости и обусловленное этим высокое стояние диафрагмы и проявления спастичности восходящего отдела толстой кишки (симптом Сырнева).

Когда больной менингитом ребенок садится на горшок, он стремится опе­реться руками о пол позади спины (менингеальный симптом горшка). Положи­телен в таких случаях бывает и феномен «поцелуя колена»: при раздражении мозговых оболочек больной ребенок не может коснуться губами колена.

При менингите у детей первого года жизни французский врач A. Lesage описал симптом «подвешивания» : если здорового ребенка первых лет жизни взять под мышки и приподнять над постелью, то при этом он «семенит» но­гами, как бы ища опору. Ребенок, больной менингитом, оказавшись в таком положении, подтягивает ноги к животу и фиксирует их в этой позиции.

Французский врач P. Lesage-Abrami обратил внимание, что у детей, боль­ных менингитом, нередко наблюдаются сонливость, прогрессирующее исхуда­ние и нарушение ритма сердечной деятельности (синдром Лесажа-Абрами).

Завершая эту главу, повторим, что при наличии у больного признаков ме-нингеального синдрома с целью уточнения диагноза должен быть произведен поясничный прокол с определением при этом ликворного давления и с после­дующим анализом ЦСЖ. Кроме того, больному следует провести тщательное общесоматическое и неврологическое обследование, а в дальнейшем - в про­цессе лечения больного необходим систематический контроль за состоянием терапевтического и неврологического статуса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая книгу, авторы надеются, что изложенная в ней информация мо­жет служить основой при освоении знаний, необходимых врачу-неврологу. Однако предлагаемую вашему вниманию книгу по общей неврологии следует рассматривать лишь как введение в эту дисциплину.

Нервная система обеспечивает интеграцию различных органов и тканей в единый организм. Поэтому от врача-невролога требуется широкая эрудиция. Он должен быть в той или иной степени ориентирован практически во всех областях клинической медицины, так как ему нередко приходится участво­вать в диагностике не только заболеваний неврологического профиля, но и в определении сущности патологических состояний, которые врачами других специальностей признаются выходящими за рамки их компетенции. Невролог

в повседневной работе должен проявлять себя и как психолог, умеющий пони­мать личностные особенности своих пациентов, характер воздействующих на них экзогенных влияний. От невролога в большей степени, чем от врачей дру­гих специальностей, ожидается понимание душевного состояния пациентов, особенностей влияющих на них социальных факторов. Общение невролога с больным должно по мере возможности сочетаться с элементами психотерапев­тического воздействия.

Сфера интересов квалифицированного врача-невролога весьма широка. Нужно иметь в виду, что поражения нервной системы являются причиной многих патологических состояний, в частности нарушения функций внутрен­них органов. В то же время неврологические расстройства, проявляющиеся у больного, часто бывают следствием, осложнением имеющейся у него сома­тической патологии, общих инфекционных заболеваний, эндогенных и экзо­генных интоксикаций, патологического воздействия на организм физических факторов и многих других причин. Так, острые нарушения мозгового крово­обращения, в частности инсульты, как правило, обусловлены осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы, лечение которых до появления не­врологических расстройств проводилось кардиологами или врачами общего профиля; хроническая почечная недостаточность почти всегда сопровождается эндогенной интоксикацией, ведущей к развитию полиневропатии и энцефа­лопатии; многие болезни периферической нервной системы бывают сопряже­ны с ортопедической патологией и т.д.

Границы неврологии как клинической дисциплины размыты. Это обсто­ятельство требует от врача-невролога особой широты знаний. Со временем стремление к улучшению диагностики и лечения неврологических больных привело к узкой специализации части неврологов (сосудистая неврология, нейроинфекции, эпилептология, паркинсонология и пр.), а также к появле­нию и развитию специальностей, занимающих пограничное положение между неврологией и многими другими врачебными профессиями (соматоневроло-гия, нейроэндокринология, нейрохирургия, нейроофтальмология, нейроотиат-рия, нейрорентгенология, нейропсихология и др.). Это способствует развитию теоретической и клинической неврологии, расширяет возможности оказания наиболее квалифицированной помощи неврологическим больным. Однако су­женная профилизация отдельных неврологов и тем более наличие специалис­тов по смежным с неврологией дисциплинам возможны лишь в крупных кли­нических и научно-исследовательских учреждениях. Как показывает практика, каждый квалифицированный невролог должен иметь широкую эрудицию, в частности быть ориентирован в проблемах, которые в таких учреждениях изу­чаются и разрабатываются специалистами более узкого профиля.

Неврология находится в состоянии развития, которому способствуют дости­жения в различных областях науки и техники, совершенствование сложнейших современных технологий, а также успехи специалистов многих теоретических и клинических медицинских профессий. Все это требует от врача-невролога постоянного повышения уровня знаний, углубленного понимания морфологи­ческого, биохимического, физиологического, генетического аспектов патоге­неза различных заболеваний нервной системы, информированности о дости­жениях в смежных теоретических и клинических дисциплинах.

Одним из путей, способствующих повышению квалификации врача, явля­ется периодическое обучение на курсах усовершенствования, проводимое на базе соответствующих факультетов медицинских вузов. Вместе с тем первосте-

пенное значение имеет самостоятельная работа со специальной литературой, в которой можно найти ответы на многие вопросы, возникающие в практичес­кой деятельности.

Для облегчения подбора литературы, которая может быть полезна начина­ющему врачу-неврологу, нами приведен список некоторых книг, изданных за последние десятилетия на русском языке. Так как нельзя объять необъятное, в него вошли далеко не все литературные источники, отражающие проблемы, возникающие перед неврологом в практической работе. Список этот следует признать условным, ориентировочным, и по мерс необходимости он может и должен пополняться. Особое внимание рекомендуется уделять новым отечест­венным и иностранным публикациям, при этом необходимо следить не только за выходящими в свет монографиями, но и за журналами, которые относи­тельно быстро доводят до сведения врачей новейшие достижения в различных областях медицины.

Желаем читателям дальнейших успехов в освоении и совершенствовании знаний, способствующих повышению профессиональной квалификации, что несомненно положительно скажется на эффективности работы, направленной на улучшение состояние здоровья пациентов.

Термином «менингеальный синдром» обозначают комплекс симптомов раздражения оболочек головного мозга. Характеризуется он наличием у больного менингеальных симптомов с изменениями давления и состава ликвора или без таковых. О том, почему возникает это состояние, о клинических проявлениях его вы узнаете из нашей статьи.

Ведущей причиной менингеального синдрома является воспаление мозговых оболочек – .

Существует множество заболеваний, при которых определяются симптомы раздражения мозговых оболочек, но ликвор интактен, то есть, не изменен (имеет нормальный состав и давление). Такое состояние называют менингизмом. К нему могут приводить:

• чрезмерное пребывание на солнце;
• постпункционный синдром;
• интоксикация водой (при обильном вливании в организм пациента жидкости на фоне нарушения ее выведения);
• тяжело протекающие инфекционные болезни (сальмонеллез, грипп, тиф, дизентерия и прочие);
• интоксикация алкоголем;
• уремия (наличие в крови большого количества продуктов обмена веществ, не выводящихся почками, отравляющих организм);
• гипопартиреоз (сниженная функция околощитовидных желез);
• псевдотумор;
• саркоидоз, канцероматоз мозговых оболочек;
• поражение радиоактивным излучением;
• тяжелая аллергическая реакция.

Некоторые болезни проявляются симптомами, сходными с таковыми менингиального синдрома, однако с поражением оболочек мозга не связаны. Такие проявления получили название «псевдоменингеальный синдром». Он может сопровождать заболевания лобной доли головного мозга, некоторые психические заболевания и другие.

Механизм возникновения вышеописанных симптомов при раздражении оболочек головного мозга все еще достоверно не изучен.

• Считается, что симптомы Брудзинского, Кернига и Лесажа – это защитная реакция, которая скорее способствует уменьшению натяжения задних корешков спинного мозга, чем ослабляет боль.
• Другая версия заключается в том, что симптом Кернига возникает вследствие мышечной контрактуры, которая развивается при нарушенных тем или иным патологическим процессом функциях ствола мозга или его подкорковых отделов.
• Предполагается, что ряд менингеальных симптомов появляется при повышении давления в спинномозговом канале из-за усиленной продукции ликвора и нарушения его резорбции, а также по причине токсического воздействия на рецепторы оболочек головного мозга.

Симптомы менингеального синдрома

Наиболее типичными признаками этого состояния являются:

• головная боль (часто – очень интенсивная);
• рвота;
• повышенная чувствительность к различным факторам (звукам, свету, прикосновениям; больные стремятся избегать их – щурятся, выключают свет, радио);
• специфическая – менингитическая – поза (поза «легавой собаки», «взведенного курка»): больной лежит на боку, его голова запрокинута, спина изогнута дугой назад, живот втянут («ладьевидный живот»), руки и ноги согнуты, бедра прижаты к животу;
• ригидность мышц шеи (согнуть голову пациента, приблизить его подбородок к груди не удается);
• симптом Кернига (больному, находящемуся в положении лежа, сгибают ногу в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом; после этого пытаются разогнуть голень до прямой линии с бедром, однако ввиду рефлекторного напряжения мышц задней поверхности бедра сделать это не получается);
• симптомы Брудзинского (существует несколько их разновидностей: верхний – голову пациента наклоняют вперед, что сопровождается сгибанием ног и в тазобедренных, и в коленных суставах; средний, или лобковый – врач надавливает на лобок больного, что вызывает сгибание нижних конечностей; нижний – одну ногу пациента сгибают в тазобедренном и коленном суставах, что сопровождается аналогичными движениями второй ноги; щечный – при надавливании на щеку ниже скуловой дуги больной рефлекторно сгибает руги в локтях и приподнимает надплечья);
• симптом Бехтерева (когда врач постукивает пальцем по скуловой дуге пациента, на лице последнего (на пораженной стороне) возникает гримаса боли, становится сильнее головная боль);
• симптом Гордона (врач сжимает пациенту голень, при этом у обследуемого разгибается первый палец);
• симптом Гийена (врач сжимает пациенту четырехглавую мышцу бедра, что стимулирует непроизвольное сокращение этой мышцы на второй ноге, а также сгибание этой ноги в суставах);
• симптом Лесажа, или симптом «подвешивания» (применяется, как правило, в педиатрии; ребенка поднимают, держа за подмышки, при этом его ножки сами собой подтягиваются к животу).

Существуют и другие менингеальные симптомы, однако их проверяют значительно реже, чем вышеуказанные. Важно понимать, что не все эти симптомы проявляются одновременно. Нередко их маскируют симптомы интоксикации (повышенная температура тела, слабость, потливость и прочие) и общемозговые (головная боль, «гидроцефальный крик», судороги, мозговая рвота, возбуждение, расстройства сознания) признаки. Кроме того, если пациент находится в коме, менингеальные симптомы угнетаются.

У 2/3 лиц, страдающих бактериальным менингитом, определяется триада симптомов:

• высокая температура тела, лихорадка;
• ригидность мышц шеи (у детей возрастом менее 6 лет она нередко отсутствует, а у пожилых лиц со спондилезом шейного отдела позвоночника оценить этот симптом весьма затруднительно);
• расстройства сознания.

Что дальше?

Если у пациента определяется менингеальный синдром, это позволяет установить лишь предварительный диагноз. Однако он является предположительным и требует подтверждения лабораторными и инструментальными методами диагностики.

Наибольшую ценность в этом отношении имеет . В ней можно обнаружить признаки воспаления, а также бактерию – возбудителя инфекции. Если изменения в ликворе отсутствуют (состав его находится в пределах нормы), микроорганизмы не обнаруживаются, синдром расценивают, как менингизм и ищут состояния, которые могли бы спровоцировать его развитие.

Воспаление обнаруживается и в клиническом анализе крови: по его результатам будет повышен уровень лейкоцитов, увеличена СОЭ.

С целью дифференциальной диагностики проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Заключение

Менингеальным синдромом называют комплекс симптомов, возникающих из-за раздражения каким-либо патологическим процессом оболочек головного мозга. Основной, и в то же время наиболее грозной причиной его является менингит – воспаление этих оболочек инфекционной природы. При этом состоянии имеют место изменения и в спинномозговой жидкости: в ней обнаруживаются признаки воспаления и высеиваются бактерии. Менингит является показанием к неотложной госпитализации больного и незамедлительному началу комплексного лечения.

Если же состав ликвора к норме, но менингеальные симптомы все же присутствуют, это явление называют «менингизмом». Причин у него достаточно много, и они также небезопасны для жизни пациента.

Менингеальный синдром не возникает просто так, а причины его могут привести к смерти больного. Следовательно, если вы обнаружили у себя или близких симптомы, похожие на описанные выше, пожалуйста, не тяните время, обратитесь за консультацией к врачу! Только он сможет назначить необходимые обследования и на основании их результатов выставить правильный диагноз. Не занимайтесь самолечением!

Специалист рассказывает о менингеальных симптомах и показывает, как их проверять: