Лейкоз – злокачественная патология, поражающая систему кровообращения. Ее первичный очаг локализации – ткани костного мозга.

Заболевание не имеет возрастных ограничений, но более чем в 90% выявленных случаев, недуг поражает взрослых людей. В последние несколько лет статистика заболевших лейкозом неуклонно растет.

Патология может протекать как в острой, так и иметь хроническую форму течения. В первом случае ее клинические проявления будут более выраженными, во втором – симптоматика крайне размыта и не всегда болезнь можно вовремя диагностировать.

Острая форма лейкоза характерна для лиц преклонных лет, тогда как хроническое проявление онкологии крови поражает людей молодого и среднего возраста . Именно в этой ситуации крайне важно внимательно следить за малейшими проявлениями болезни.

Первые симптомы

У подавляющего большинства пациентов с данным диагнозом на начальных стадиях его прогрессирования процесс протекает по-разному. Интенсивность проявляющих признаков определяется состоянием иммунных сил организма и общим физическим здоровьем человека.

Данный симптом считается одним из самых неспецифичных и поэтому практически всегда до определенного момента игнорируется. Это состояние очень близко к проявлениям простуды на том этапе, когда еще ничего не болит, но человек понимает, что с ним что-то не так.

Появляется мышечная слабость, сонливость, вялость. Часто этот «набор» сопровождается отечностью слизистой, головной болью, глазной слезоточивостью, свойственной вирусным заболеваниям.

Пациент начинает принимать противопростудные средства, в силу своей направленности они дают некоторый результат, устраняя физический дискомфорт, что на неопределенное время размывает симптоматику, и человек продолжает не замечать серьезной угрозы.

Анемия

Лейкоз, особенно его миелоидная форма, провоцируют склонность к кровоточивости, появлению гематом, синяков даже при незначительном механическом воздействии, чего в норме быть не должно.

Явление считается следствием нарушения клеточного строения тромбоцитов, при котором кровяные тельца утрачивают природную свертываемость . Во время такого состояния количество эритроцитов достигает предельно низкого уровня. Так возникает анемия. Именно из-за нее кожные покровы становятся бледнее обычного, что напрямую указывает на серьезные проблемы с кроветворением.

Потливость

Один из основных ранних признаков развития злокачественной аномалии крови. Особенно это актуально в случаях, когда в силу физиологических и анатомических особенностей ранее человек был не склонен к потливости.

Явление возникает спонтанно, не поддается коррекции. В основном, это происходит в ночное время в процессе сна. Такая потливость в онкологической практике трактуется как профузная и является результатом поражающих процессов центральной нервной системы.

Больные лейкозом фрагменты тканей – причина инфильтрации внешних эпителиальных покровов и желез, продуцирующих потовый секрет.

Увеличение лимфоузлов

Под поражающее действие прогрессирующей патологии попадают подчелюстные, ключичные, подмышечные и паховые узловые соединения, то есть, те их зоны, где имеются кожные складки. При этом их довольно просто обнаружить.

Поскольку пораженные раком лейкоциты активно скапливаются и развиваются дальше в лимфоузлах, то их увеличение – процесс неизбежный. Аномальные ткани постепенно заполняют незрелые формы, и узлы многократно увеличиваются в диаметре.

Они характеризуются эластичным и мягким внутренним содержанием, при этом механическое нажатие на опухоль сопровождается болью различной степени интенсивности, что не может не насторожить человека и требует консультации профильного специалиста.

Если лимфоузел больше 2 см, это уже далеко не норма, а скорее всего, развивающаяся онкологическая патология.

Увеличение печени и селезенки

Стоит отметить, что эти признаки довольно специфичны и могут иметь совершенно другую подоплеку. Важно понимать пограничные состояния увеличения этих органов, чтобы адекватно судить о возможных рисках проявления онкологии.

Что касается печени, то ее увеличение не является слишком выраженным и критичным. Больших размеров при таком диагнозе она практически никогда не достигает. Несколько доминирует в этом плане селезенка – она начинает активно расти уже на начальных этапах течения недуга и постепенно распространяется на всю площадь левой зоны брюшины.

При этом орган меняет свою структуру – он становится плотным в центре, и более мягким по краям. Дискомфорта и болезненных ощущений не вызывает, что затрудняет диагностику данной аномалии, особенно у пациентов с избыточной массой тела.

Основные симптомы

По мере прогрессирования заболевания симптоматика его течения становится ярче. На этом этапе крайне важно обратить внимание на вторичные признаки лейкоза, поскольку несвоевременное обращение за медицинской помощью является основной причиной смертности у взрослых от рассматриваемой злокачественной патологии.

Кровотечения

Лейкоз крови у взрослых, независимо от его формы, нарушает нормальные процессы выработки тромбоцитов, которые напрямую определяют качество свертываемости крови. По мере прогрессирования недуга это состояние усугубляется, в результате чего фибриновые сгустки, способные остановить кровотечение, попросту не успевают сформироваться.

В таком состоянии очень опасны даже неглубокие порезы, царапины. А носовые кровотечения чреваты серьезными потерями кровяной массы.

У женщин на фоне заболевания характерны обильные менструации, нарушения цикла и спонтанные маточные кровотечения.

Кровоподтеки

Синяки и кровоподтеки появляются внезапно, а их природой возникновения не является механическая травма пораженного фрагмента тканей. В этом состоит специфика признака, а необъяснимость их появления – результат низкого содержания тромбоцитов в плазме крови и вызванной этим, низкой свертываемостью крови.

Кровоподтеки могут появиться в любом участке тела больного, однако их преобладающее количество приходится на верхние и нижние конечности.

Боли в суставах

Болевой синдром в суставах отличается различной степенью интенсивности и является следствием большой концентрации больных клеток в головном мозге, в частности в тех областях, где концентрируется их максимальная плотность – в зоне грудины и тазовой кости в месте подвздошья.

По мере увеличения стадии лейкоза у взрослого человека раковые клетки прорастают в мозговую жидкость, попадают в нервные окончания и вызывают локальную боль.

Хроническая лихорадка

Хроническое повышение температурных показателей тела больного многие связывают с внутренними воспалительными процессами, однако, если данное явление не имеет за собой явной симптоматики, то с большой долей вероятности можно заподозрить злокачественные онкологические поражения органов.

Хаотичный рост числа лейкоцитов неизбежно вызовет биохимические процессы с высвобождающим действием компонентов, активизирующих деятельность гипоталамуса , который, в свою очередь, ответственен за увеличение температуры тела пациента.

Частые инфекционные заболевания

Хронический кашель, заложенность носовых ходов, приобретают практически регулярный характер, особенно при острой форме заболевания у взрослых.

Причина этому явлению – низкая функциональная способность лейкоцитов, несущих ответственность за иммуномоделирование клеток. Пораженный лейкозом организм больше не может качественно и быстро бороться с возбудителями вирусных и простудных инфекций, проникающих из окружающей среды, и недуг приобретает регулярный характер.

При таком состоянии у пациента нарушается микрофлора, что еще больше снижает восприимчивость к ОРВИ и простудам.

Постоянное недомогание

Постоянное чувство усталости и физической ослабленности даже после полноценного отдыха, связанное с этим состоянием чувство безразличия и депрессии, напрямую являются следствием падения уровня эритроцитов. Этот процесс возникает молниеносно и так же стремительно прогрессирует.

Часто на фоне этого снижается аппетит, человек начинает терять массу тела, поскольку на опухолевую трансформацию раковых кровяных клеток взрослому организму требуются большие энергетические ресурсы. В результате больной становится слабым и обессиленным.

Отличительные симптомы по типам

Клинические проявления лейкоза у взрослого человека могут несколько отличаться и иметь более нестандартные проявления в зависимости от типа заболевания. Помимо общих признаков, свойственных патологии, выявлены следующие специфические симптомы развития опухолевых процессов крови.

Хронический миелобластный лейкоз

Проявления миелобластной онкологии в хронической стадии течения помимо общих признаков болезни чреваты:

• учащенным сердцебиением или напротив, замедленным сердечным ритмом;
• грибковыми поражениями полости рта – стоматит, ангина;
• почечная недостаточность – проявляется, начиная с 3 стадии течения недуга;

Хронический лимфобластный лейкоз

Принадлежит к группе неходжинских проявлений лимфомы, основная причина которой – генетический фактор. На фоне заболевания развиваются:

• сильные нарушения иммунной функции — влекут за собой резкое ухудшение состояния здоровья и дисфункцию ряда важнейших систем и отделов жизнедеятельности организма;
• патологии мочеполовой сферы – наиболее часто диагностируется цистит, уретрит, и лишь в процессе их терапии выясняется истинная причина их появления;
• склонность к нагноению – гнойные массы скапливаются в области подкожной жировой клетчатки;
• легочные поражения – нередко именно они приводят к летальному исходу на фоне основного диагноза – лейкоза;
• опоясывающий лишай – протекает тяжело, быстро поражает большие площади тканей, часто переходит на слизистые фрагменты.

Острый лимфобластный лейкоз

Течение заболевания сопровождают следующие отличительные признаки:

• выраженная интоксикация организма – проявляется в различного рода вирусных, бактериальных инфекциях и воспалительных процессах;
• рвотный рефлекс – сопровождается неконтролируемым течением. В составе рвотных масс присутствует большое количество кровяных фрагментов;
• нарушение дыхательной функции , и как следствие, развитие сердечной недостаточности.

Острый миелобластный лейкоз

Заболевание, в отличие от других видов лейкоза, у больных во взрослом состоянии развивается крайне стремительно и уже на этапе формирования опухоли могут быть характерны сопутствующие конкретному типу рака, симптомы:

• резкое, более 10% от общей массы тела, снижение веса – похудение происходит очень быстро, больной спустя пару месяцев спонтанно теряет жировую массу;
• боль в области живота – вызвана ростом паренхиматозных отделов;
• дегтеобразные испражнения – их причина – кровотечения ЖКТ;
• высокое внутричерепное давление – происходит вследствие отека зрительного нерва и острой головной боли.

Информационно-познавательное видео о симптомах болезни:

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Лейкозы - это системные заболевания крови, для которых характерен возврат к метаплазии и гиперплазии кроветворения с резкой задержкой дифференциации клеток. По остроте течения лейкозы делятся на острые и хронические. Последние различаются по преимущественному поражению ростка кроветворения. Типичные изменения выявляются со стороны лейкоцитарной формулы (появление молодых клеток миелоидного или лимфоцитарного ряда).

Различают острые лимфобластический и миелобластический лейкозы.

Острый лимфобластный и миелобластный лейкоз может развиваться при трансформации хронического миелоидного лейкоза или вторично на фоне предшествовавшего миодиспластического синдрома, а также возникать de novo.

При остром лейкозе происходит недостаточное созревание клеток. Пролиферация неспособных к созреванию клеток приводит к накоплению нефункционирующих клеток, которые прогрессивно заполняют пространство костного мозга, вытесняя нормальные элементы гемопоэза. В конце концов эта пролиферация вырывается в кровь. У взрослых людей острый миелолейкоз регистрируют примерно в четыре раза чаще, чем острый лимфобластный лейкоз. У детей соотношение противоположное, для них более типичен лимфобластный лейкоз. Клинические проявления обычно связаны с недостаточностью костного мозга (анемия, кровотечение или инфекция).

Симптомы и признаки острого лейкоза

Основное проявление острого лейкоза - панцитопения. У пациентов отмечаются бледность, усталость или учащение дыхания. Тромбоцитопения может приводить к кровотечению, а нейтропения - к инфекции. Часто симптомы слабо выражены и их трудно отделить от общих жалоб, таких как усталость и признаки затяжной вирусной инфекции. Ситуацию проясняет клинический анализ крови.

Клиническая картина характеризуется острым, бурным началом, часто с септическими проявлениями (высокая температура). Печень, селезенка и лимфоузлы не увеличены. В большинстве случаев имеются кровоподтеки на теле и синяки.

В периферической крови - анемия, часто лейкопения.

Активно используют трансплантацию КМ.

Хронический миелолейкоз характеризуется спокойным течением в первой стадии заболевания. Наблюдаются немотивированная слабость, возникновение синяков на теле. Далее появляются боли в животе. При осмотре обнаруживаются увеличенные (умеренно) лимфоузлы в разных местах локализации.

При исследовании периферической крови - анемия, лейкоцитоз, лейкоцитарная формула.

Хронический лимфолейкоз относится к большой группе лимфопролиферативных заболеваний. В классическом виде для этого заболевания характерна резкая пролиферация В- и реже Т-лимфоцитов.

У больного появляется прогрессирующая слабость, начинают увеличиваться все лимфатические узлы, что отмечает сам пациент. При объективном исследовании все лимфоузлы увеличены, средней плотности, гладкие. Селезенка резко увеличена, орган плотный, безболезненный. Изредка из-за воспалительных процессов может развиться периспленит, что проявляется шумом трения над областью селезенки.

При анализе крови - лейкоцитоз, позднее - нормоцитарная анемия. В лейкоцитарной формуле большое количество (до 90 %) лимфоцитов. Такая же картина выявляется» и в пунктате костного мозга.

При приобретенном варианте выявляют аутоиммунный генез заболевания, связанный с приемом лекарств.

Острый лимфобластный лейкоз

• Обычно В-клеточный, иногда Т-клеточный.
• В основном болеют дети и лица молодого возраста.

ОЛЛ могут быть пре-В- или Т-клеточного типа (в главе 4 рассмотрена физиология лимфоидной ткани). В обоих случаях продуцируются незрелые лимфобласты. Существует 2 классификации ОЛЛ: морфологическая (FAB) и иммунологическая. Классификация FAB не является широко используемой и не отражает иммунологическую природу подтипов ОЛЛ, что очень важно. Приведем пример. Известно, что морфологически лимфобластные клетки варианта L3 часто выявляются при таком близком к ОЛЛ заболевании, как неходжкинская лимфома из малых нерасщепленных клеток, или лимфома Беркитта. Однако терапия последней отличается от лечения ОЛЛ. Для дифференциации этих заболеваний очень полезна иммунологическая классификация.

Острый миелобластный лейкоз

Выделяют 7 типов (М1-М7).

В основном болеют взрослые, в том числе пожилые.

Неблагоприятные прогностические факторы:

• Возраст (прогноз с возрастом ухудшается).
• Высокий лейкоцитоз на момент поступления пациента.
• Предшествовавший миелодиспластический синдром.
• Острый лейкоз с обнаружением филадельфийской хромосомы.
• Прогноз определяет вид лейкоза, устанавливаемый на основании морфологии, хромосомных аномалий и поверхностных клеточных маркёров.

Поражение эритроцитарного ростка.

Анемия. Возникает в результате угнетения эритропоэза лейкозными клетками, а также в результате кровотечения на фоне тромбоцитопении и нарушения свертываемости. Средний объем клетки обычно в норме или увеличен, если не преобладает кровопотеря. Поражение лейкоцитарного ростка.

Обусловленная лейкозом пневмония: повышение температуры, недомогание, боль в мышцах и суставах.

Нейтропения: возникает вторично как следствие инфильтрации костного мозга (далее КМ) лейкозными клетками.

Поскольку понятие миелоидный иногда используют, чтобы обозначить только нейтрофильную линию, в прошлом эту группу лейкозов называли острыми нелимфоцитарными лейкозами, но сейчас предпочтительно использовать термин «острый миелобластный лейкоз». Подтипы M1, М2 и М3 представляют различные стадии дифференцировки миелобластов. М0 ОМЛ можно определить по миелоидной природе поверхностных маркеров клетки, например CD33, однако в бластах при этом заболевании не продуцируются миелоидные ферменты, из-за чего гистохимическое окрашивание на миелопероксидазу отрицательно. В подтипах М1-МЗ постепенно возрастает степень первичной грануляции так, что подтип М3 представляет гобой острый промиелоцитарный лейкоз. М4-М5 ОМЛ - это монобластные лейкозы с миелоидными элементами или без них соответственно. М6 ОМЛ - эритролейкоз, а М7 - мегакариобластный лейкоз. Подтипы ОМЛ различаются по морфологии, гистохимическому окрашиванию, кариотипу и иммунофенотипу патологических клеток. Перечисленные методы помогают также отличать ОМЛ от ОЛЛ при неоднозначной морфологии клеток.

Из-за потребности в саморепликации и воспроизводстве клеток в течение всей жизни человека бласты не запрограммированы на умирание. Зрелые потомки (эритроциты, нейтрофилы, тромбоциты) имеют конечную продолжительность жизни, и их гибель предопределена.

В большинстве случаев причина возникновения ОМЛ неизвестна, однако идентифицирован ряд этиологических факторов. Слабым, но достоверным лейкозогеном является радиация. Лейкозы вызывают и некоторые химиотерапевтические агенты. Кроме того, ОМЛ может развиваться как следствие предшествующих гематологических нарушений.

Поражение тромбоцитарного ростка

Тромбоцитопения развивается в результате угнетения миелоидного ростка кроветворения на фоне лейкозной инфильтрации КМ. Функциональная полноценность образующихся тромбоцитов нарушена. Риск возникновения кровотечения возрастает при снижении числа тромбоцитов ниже 10х109/л, а при сопутствующем сепсисе и коагулопатии - ниже 20x109/л.

Изменение свертываемости крови

Варьируют от удлинения протромбинового времени до ДВС-синдрома: могут быть следствием сепсиса или самого лейкоза, особенно при остром промиелоцитарном лейкозе (М3).

Диагностика

Для диагностики ОМЛ или ОЛЛ требуется идентификация лейкозных бластов. Даже при нахождении бластов в периферической крови, чтобы подтвердить лейкозную инфильтрацию, всегда выполняется исследование костного мозга. Наличие в нем более чем 30 % бластов является стандартным критерием диагностики ОМЛ (в отличие от миелодиспластических синдромов, обсуждаемых далее).

Часто бласты могут быть идентифицированы по принадлежности к миелоидному или лимфоидному ряду в соответствии с их морфологическими характеристиками. Миелобласты больше, чем лимфобласты, имеют очень тонкие нити ядерного хроматина и крупные выделяющиеся ядрышки. Лимфобласты меньше по размеру, с меньшим количеством цитоплазмы и менее заметными ядрышками. Нередко бласты у пациента невозможно четко отнести к миелоидной или лимфоидной линии и требуется дальнейшее исследование. Миелоидные бласты типа М1-М4 окрашиваются в тесте на миелопероксидазу, а бласты типа М4-М5 - на неспецифическую эстеразу. Некоторые бласты типа М6 проявляют PAS-реакцию, а М7 -реакцию на антиген фактора VIII. Бласты при ОЛЛ не окрашиваются в тесте на миелопероксидазу или неспецифическую эстеразу, но иногда в них определяются большие PAS-положительные гранулы. При иммунофенотипировании принадлежность к миелоидным бластам устанавливается по наличию CD33 и других миелоидных антигенов, а к лимфоидным - по CD 19 и CD10 (CALLA). В трудных случаях на завершающих стадиях обследования пациента для постановки окончательного диагноза должно выполняться цитогенетическое исследование. Для получения цитогенетических данных часто требуется значительное время.

Подтверждение диагноза

Собирают полный анамнез заболевания и стараются выяснить этиологические факторы. Устанавливают продолжительность заболевания (не предшествовало ли его развитию хроническое состояние, например миелодисплазия), перенесенные заболевания (синдром Дауна, проведение лучевой или химиотерапии). Выясняют род занятий пациента (возможность радиоактивного облучения, контакт с бензолом и другими факторами, вызывающими мутации), семейный анамнез (редко встречаемые наследственные заболевания, например анемия Фанкони).

Обследуют пациента с целью выявления дополнительной информации для установления диагноза (лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, гиперплазия десен) и обнаружения возможных источников инфекции (кариес, повреждения кожи и др.).

Окончательное подтверждение диагноза проводят по результатам пункции костного мозга. Полученный материал следует направить на морфологическое исследование, хромосомный анализ и выявление поверхностных клеточных маркёров.

Исследования

В анализе крови обычно выявляют анемию при нормальном или повышенном MCV. Число лейкоцитов может быть различным: от низкого - 1х109/л до высокого - 500х109/л и выше. Чаще всего у больных выявляют лейкоцитоз ниже 100х109/л. Типична тяжёлая тромбоцитопения, но величина её непостоянна. Обычная диагностика - обнаружение бластных клеток в мазке крови.

Анализ костного мозга - самый ценный диагностический метод, и при этом он даёт возможность получить материал для цитологического, цитогенетического и иммунологического фенотипирования. Если костный мозг получить не удаётся, необходима трепанобиопсия. Костный мозг обычно гиперцеллюлярный с замещением нормальных элементов лейкозными бластными клетками в разной степени (но больше 20%). Присутствие палочек Ауэра в цитоплазме бластных клеток указывает на миелобластный тип лейкоза.

Приоритетные направления терапии

• Стабилизируют состояние пациента.
• Начинают лечение неотложных состояний, например кровотечения или сепсиса.
• Подтверждают диагноз.
• Определяют стратегию терапии.

Острый лейкоз: лечение

• Стабилизация состояния пациента.
• Дыхательные пути. Стридор возникает при обструкции верхних дыхательных путей на уровне средостения при определенных вариантах лейкоза, особенно Т-лимфобластном. При обнаружении стридора немедленно вызывают анестезиолога и транспортируют пациента в отделение интенсивной терапии.
• Дыхание. Одышка может быть следствием инфекции (в том числе атипичной), лейкостаза (высокого содержания лейкоцитов), тяжелой анемии, сердечной недостаточности (лейкостаза, тяжелого сепсиса), легочного кровотечения. Начинают оксигенотерапию: по возможности мониторируют сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметра и не прибегают к пункции артерии для исследования газов крови при наличии у пациента тромбоцитопении.
• Кровообращение. Обычно шок у больных лейкозом возникает при сепсисе, однако следует исключить кровопотерю при наличии у пациента тромбоцитопении и коагулопатии, а также сердечную недостаточность, обусловленную лейкостазом.
• Восполняют ОЦК.
• При подозрении на сепсис немедленно вводят (после взятия крови на посев) антибиотики широкого спектра действия.
• Обращаются за консультацией к гематологу.

В последние годы прогноз при остром лейкозе улучшился и стал зависеть от точного диагноза. В настоящее время излечивают около 80% детей с острым лимфобластный лейкозом, в то время как среди взрослых процент выздоровления при остром миелоидном лейкозе не превышает 30%. Диагноз «лейкоз» для молодых пациентов и их семей является тяжелейшим стрессом, и врачу необходимо уделить много времени для обсуждения возникших в связи с этим вопросов и проблем. Перед началом химиотерапии необходимо выяснить следующие моменты.

Консервация спермы

Практически все виды химиотерапии приводят с высокой частотой к бесплодию. При желании пациента перед началом химиотерапии необходимо сделать все возможное для консервации спермы и последующего ее хранения. К сожалению, на практике при лейкозе сперма становится нежизнеспособной, а необходимость быстрого начала химиотерапии делает бесполезным последующий сбор и хранение спермы.

Обсуждение побочных эффектов

Пациента следует предупредить о потере волос, бесплодии, рвоте (на фоне применения противорвотных препаратов рвота может быть менее выражена, хотя ее появление определяют индивидуальные особенности), инфекционных осложнениях, кровотечении, воспалении слизистых оболочек и т.п. Может быть полезным предоставить ориентированную на пациента литературу по острому лейкозу и его химиотерапии.

Другие положения, требующие обсуждения

Проведение спинномозговой пункции с целью исключения поражения патологическим процессом ЦНС показано при:

• остром лимфобластном лейкозе;
• остром миелобластном лейкозе;
• наличии у пациента с лейкозом неврологической симптоматики.

В связи с возможным возникновением в будущем необходимости трансплантации КМ требуется проведение HLA-типирования. Однако обычно это исследование выполняют на более поздних стадиях после достижения клинической ремиссии.

Следует определить инфицированность пациента ЦМВ, и в дальнейшем при проведении лечения ЦМВ-негативным пациентам использовать только ЦМВ-негативные препараты, особенно если предполагается трансплантация КМ.

Перед началом химиотерапии

За 24 ч до начала химиотерапии назначают аллопуринол. При высоком риске синдрома лизиса опухоли назначают расбуриказу.

Назначают регулярную (4-5 раз в день) антисептическую обработку полости рта в сочетании с противогрибковыми препаратами (суспензия нистатина, таблетки амфотерицина, флуконазол для приема внутрь).

Проводят адекватную гидратацию пациента, обеспечив ему 3 л/сут жидкости.

Перед началом химиотерапии назначают противорвотные препараты; пациент должен регулярно принимать их на протяжении всего курса химиотерапии:

• ондансетрон по 4-8 мг внутривенно или внутрь 2 раза день;
• метоклопрамид внутривенно или внутрь вместе с дексаметазоном.

Терапия острого миелоидного лейкоза

При отсутствии лечения пациенты с ОМЛ быстро погибают на фоне неконтролируемой инфекции или кровотечения. Базисное лечение состоит в интенсивной химиотерапии, приводящей к гипоплазии костного мозга и освобождению не только от неповрежденных бластов, но и от нормальных клеток, которые должны обеспечивать восстановление нормальных ростков кроветворения. Часто используют режимы, включающие комбинацию антрациклиновых препаратов (даунорубицин или идарубицин) и Ara-С (цитарабин). При таком лечении приблизительно у 65 % пациентов болезнь переходит в ремиссию, причем чаще у молодых. Следует различать ремиссию и выздоровление. Ремиссия лишь отражает отсутствие видимых лейкозных бластов; и если после ее индукции лечение прекратить, небольшое число пациентов останутся в состоянии ремиссии и действительно будут вылечены. Проведение постремиссионной интенсивной терапии увеличивает длительность ремиссии и частоту излечения. Однако даже при назначении интенсивной консолидирующей терапии (терапии усиления) только 30-40 % пациентов излечиваются при помощи стандартных химиотерапевтических средств.

Острый промиелоцитарный лейкоз. Показано, что пероральное назначение транс-изомера ретиноевой кислоты может стимулировать дифференцировку ОПМЛ-клеток и приводить к полной гистологической и цитогенетической ремиссии. К сожалению, ремиссия не является длительной, кроме того, необходимо проведение стандартной химиотерапии. Однако установление того, что лечение < ATRA вызывает дифференцировку и подавление злокачественного клона, стало ключевым компонентом современной терапии этого заболевания.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Для взрослых больных ОЛЛ терапевтические режимы, используемые у детей, неэффективны: необходимо намного более интенсивное лечение; и даже в этом случае только 35-50 % пациентов излечиваются при помощи стандартной химиотерапии. Наиболее обнадеживающие данные получены у пациентов до 30 лет, у пациентов от 60 лет показатели выживаемости существенно снижены. Как подчеркивалось ранее, пациентов с истинно В-клеточными ОЛЛ (L3) лечат по протоколам терапии неходжкинских лимфом из малых нерасщепленных клеток (лимфома Беркитта). У пациентов с ОЛЛ, при наличии филадельфийской хромосомы чрезвычайно неблагоприятный прогноз, и если есть совместимый донор, им нужно проводить ТКМ во время первой ремиссии.

Лечение неотложных состояний

• Инфекция. До получения результатов общего анализа крови следует считать, что у пациента имеется нейтропения и начать агрессивную терапию инфекции.
• Кровотечение.
• Проводят трансфузию совместимой крови (по возможности не содержащей ЦМВ). Соблюдают предосторожность при высоком содержании лейкоцитов.
• При количестве тромбоцитов ниже 20x109/л назначают одну дозу концентрата тромбоцитов. Его введение также показано при возникновении кровотечения у пациентов с числом тромбоцитов ниже 50x109.
• При удлинении протромбинового времени (более чем в 1,5 раза по сравнению с контрольным значением) вводят 4-5 доз свежезамороженной плазмы.
• При снижении фибриногена может потребоваться дополнительное введение криопреципитата.
• Трансфузии при гиперлейкоцитозе представляют опасность и могут провоцировать возникновение осложнений лейкоза.
• Гиперлейкоцитоз. Обсуждают тактику лечения с гематологом. Может потребоваться срочное проведение лейкофереза, предпочтительно в условиях отделения интенсивной терапии.

Первый вопрос - нужно ли проводить специфическое лечение. Оно довольно агрессивное, имеет много побочных эффектов и может быть неприемлемым для пожилых пациентов или пациентов с другими серьёзными заболеваниями. Таким пациентам может быть предложена только поддерживающая терапия, которая способна значительно улучшить состояние больного.

Специфическая терапия

Лечение острых лейкозов: специфическая терапия

• Обнаружение и лечение инфекционных заболеваний (инфекций мочевыводящих путей, кандидоза полости рта, инфекций зубов, дёсен и кожи).
• Коррекция анемии инфузиями эритроцитарной массы.
• Остановка тромбоцитопенических кровотечений при помощи трансфузии тромбоцитарной массы.
• По возможности - установка центрального венозного катетера для проведения химиотерапии.
• Тщательное информирование пациента, получение его согласия.

Если принято решение начать специфическую терапию, больной должен быть подготовлен к ней в соответствии с мероприятиями. Неразумно предпринимать агрессивное лечение острого лейкоза, если не обеспечены адекватные условия для проведения поддерживающей терапии. Цель лечения - разрушение лейкозного клона без повреждения оставшихся стволовых клеток, из которых будет восстанавливаться гемопоэтическая ткань. Лечение состоит из трёх фаз.

• Индукция ремиссии . В этой фазе комбинированной химиотерапией разрушают опухоль. Больной проходит через период резко выраженной гипоплазии костного мозга, нуждаясь в интенсивном уходе и поддержке в условиях стационара со специально подготовленным медицинским персоналом.
• Консолидация ремиссии . Если индукционной терапией удалось достичь ремиссии, остаточные явления болезни подавляют в фазе консолидации. Она состоит из нескольких курсов химиотерапии, которые вновь вызывают гипоплазию костного мозга. При лейкозе с плохим прогнозом возможна трансплантация стволовых клеток.
• Поддержание ремиссии . Если при лимфобластном лейкозе больной после фазы консолидации остаётся в состоянии ремиссии, приступают к поддерживающей терапии, состоящей из повторных курсов лекарственного лечения. Это может продолжаться 3 года при отсутствии обострения и обычно амбулаторно. Далее специфическую терапию прекращают и больного наблюдают. (Считают, что поддерживающая фаза не нужна больным с острым миелобластным лейкозом, у которых получена полная ремиссия после фаз индукции и консолидации.)

Лечение ОЛЛ необходимо направить на профилактику поражения центральной нервной системы, так как это особая зона, куда обычные препараты не проникают. Оно состоит из комбинации облучения головы, интратекальной химиотерапии и высоких доз метотрексата, который проникает через гематоэнцефалический барьер.

Подробное описание схем лечения можно найти в специальных руководствах. Если первый индукционный курс не привёл к ремиссии, можно прибегнуть к альтернативной комбинации лекарств, но при отсутствии ремиссии при второй попытке плохой прогноз очевиден. Если рецидив развивается во время лечения или вскоре после него, это говорит о плохом прогнозе, и лечение затруднено. Чем дольше длится ремиссия и не наступает обострение, тем больше шансов на эффективность дальнейшего лечения.

Поддерживающее лечение

Интенсивная и потенциально излечивающая терапия усугубляется периодами тяжёлого подавления костного мозга и невозможна без адекватного и квалифицированного поддерживающего лечения. Обычно возникают следующие проблемы.

Анемия . Анемию лечат инфузией эритромассы с целью поддержания уровня гемоглобина >100 г/л.

Кровотечение . При рецидивирующих тромбоцитопенических кровотечениях необходима инфузия тромбомассы. Профилактическая инфузия тромбомассы необходима для поддержания количества тромбоцитов >10х109/л. Возникающие коагуляционные нарушения требуют точной диагностики и при необходимости соответствующего лечения обычно применяют свежезамороженную плазму.

Инфекция . Лихорадка (>38 °С), продолжающаяся у больного >1 ч с нейтропенией, указывает на возможный сепсис. Важно парентеральное лечение антибиотиками широкого спектра действия. Эмпирически используют комбинацию аминогликозидов (например, гентамицин) с пенициллинами широкого спектра действия (например, пиперациллин/тазобактам). Эта комбинация по механизму бактерицидного действия синергична, и лечение может продолжаться, по крайней мере, 3 сут после разрешения лихорадки. Микроорганизмы, чаще всего ассоциированные с тяжёлой нейтропенией, - грамположительные бактерии St. aureus и St. epidermidis, которые имеются на коже и проникают внутрь организма человека через внутривенные катетеры и трансфузионные системы. Грамотрицательные микробы чаще всего исходят из желудочно-кишечного тракта и активируются при мукозите, индуцированном химиотерапией. Escherichia coli, Pseudomonas и Klebsiella более вероятно приводят к быстрому ухудшению состояния больного и требуют немедленного эмпирического лечения. При грамположительной инфекции необходимо лечение ванкомицином.

Больные с острым лимфолейкозом подвержены инфицированию Pneumocystis carinii, вызывающему тяжёлую пневмонию. Профилактику котримоксазолом проводят во время химиотерапии. Диагностика может быть затруднена и может потребовать или бронхоальвеолярный лаваж, или открытую биопсию лёгких. Лечение проводят высокими дозами котримоксазола сначала внутривенно с последующим переходом при первой же возможности на приём внутрь.

Оральный и фарингеальный кандидоз обычен. При обнаружении местной инфекции эффективен флуконазол. В период интенсивной химиотерапии обычно проводят профилактику системных микозов флюконазолом или итраконазолом.

При системной грибковой инфекции Candida и аспергиллёза необходимо внутривенное введение амфотерицина-В в течение, по крайней мере, 3 нед, но препарат нефро- и гепатотоксичен. В связи с этим контролируют состояние функции почек и печени, особенно если пациент получает антибиотик с таким же нефротоксическим действием. Как правило, необходимо дополнительно вводить калий. Больным, у которых возникла нефротоксичность при лечении стандартным амфотерицином-В, или тем, кто нуждается в высоких дозах препарата для лечения аспергиллеза, можно рекомендовать липидную форму амфотерицина без риска повреждения почек. Для лечения грибковой инфекции в настоящее время добавлены новые противогрибковые препараты каспофунгин и вориконазол.

Herpes simplex на лице вокруг губ и носа часто возникает во время аблативного лечения острого лейкоза, и её лечат ацикловиром. Если в анамнезе больной отмечает герпетические высыпания, или повышены титры антител к простому герпесу, препарат можно назначать профилактически. Herpes zoster проявляется как ветряная оспа или, при реактивации, опоясывающим лишаем. Лечить необходимо сразу высокими дозами ацикловира, поскольку у лиц с нарушенным иммунитетом он может быть фатальным.

Значение изолированного оборудования и обслуживания, такого, как комнаты с ламинарными потоками воздуха, обсуждается, но оно может способствовать формированию понимания необходимости строгого барьера в практике медицинских сестер. Эта изоляция часто психологический стресс для больного.

Метаболические проблемы . Наряду с постоянным контролем функции почек и печени, показателями гомеостаза необходимо следить за балансом жидкости в организме. Больные часто страдают тяжёлой анорексией вследствие побочного эффекта лечения; из-за сложностей с приёмом жидкости необходимо внутривенное введение их и электролитов. В результате использования антибиотиков (например, аминогликозидов) и противогрибковых средств (амфотерицин) возникает токсическое поражение почек. Разрушение клеток в период индукции ремиссии резко увеличивает продукцию мочевой кислоты, что может привести к почечной недостаточности. Следя за биохимическими показателями, для предотвращения этих осложнений применяют аллопуринол и внутривенно вводят растворы. Иногда может быть необходим гемодиализ.

Психологическая поддержка . Она составляет ключевой аспект лечения. Пациент должен быть полностью информирован, следует отвечать на все вопросы и, насколько это возможно, бороться с его страхами. Жизненно необходим оптимистический настрой медиков. В период тяжёлой недостаточности костного мозга и септических эпизодов нередко наблюдают мании, галлюцинации и параноидальные явления, которые нужно встретить с терпением и пониманием.

Альтернативная терапия . Мягкая химиотерапия, не рассчитанная на достижение ремиссии, может быть использована для сдерживания избыточной опухолевой пролиферации. Лекарства, применяемые для этого, - гидроксикарбамид и меркаптопурин. Цель - снижение числа лейкоцитов без развития недостаточности костного мозга.

Трансплантация костного мозга и стволовых клеток периферической крови

Традиционно только кровь и трансплантация костного мозга (ТКМ) дают надежду на «излечение» при различных гематологических заболеваниях. С прогрессом стандартов лечения показания к ТКМ уточняются. Тип трансплантации определяют в зависимости от донора и источника стволовых клеток. При аллогенной ТКМ стволовые клетки берут или от родственника (обычно от брата или сестры, идентичных по системе HLA), или от неродственного донора-добровольца, тщательно подобранного по системе HLA. При аутотрансплантации стволовые клетки забирают у больного и сохраняют до нужного момента в газовой фазе жидкого азота. Стволовые клетки могут быть взяты как из костного мозга, так и из крови.

Амотрансплантация костного мозга

Общие показания для аллотрансплантации костного мозга

• Неоплазии, вызванные тотипотентными или полипотентными стволовыми клетками (например, лейкозы).
• Заболевания, сопровождающиеся недостаточностью гемопоэза (например, апластическая анемия).
• Тяжёлые наследственные дефекты продукции клеток крови (например, талассемия, иммунодефициты).
• Врождённые нарушения метаболизма с выпадением ферментов или клеточных линий

Здоровые стволовые клетки костного мозга или крови донора вводят внутривенно в кровь соответственно «подготовленного» реципиента. Подготовительное лечение (химиотерапия с лучевым лечением или без него) разрушает злокачественные клетки и подавляет иммунитет реципиента так же хорошо, как и разрушает его гемопоэтическую ткань. Введённые донорские клетки «поселяются» в костном мозге, приживаются и продуцируют достаточное количество эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов, необходимое больному на протяжении последующих примерно 3-4 нед. Во время периода аплазии существует риск инфекции и кровотечения, и необходима интенсивная поддерживающая терапия, описанная выше. На восстановление нормального иммунитета необходимо несколько лет, и у пациента остается риск возможных инфекций, особенно в первый год. Преимущество полученных донорских стволовых клеток в том, что донорская иммунная система может распознать оставшиеся злокачественные клетки реципиента и разрушить их. Иммунологический эффект «трансплантат-против-болезни» - мощный инструмент против многих гематологических опухолей. При постранс-плантационном рецидиве он может быть усилен инфузией донорских Т-клеток, называемой донорской инфузией лимфоцитов.

Больные тяжело переносят ТКМ, и операция сопровождается большой летальностью. Самые лучшие результаты получают у больных с минимальными остатками болезни и у лиц в возрасте до 20 лет, имеющих идентичного по системе HLA донора-родственника. Больным старшего возраста тоже проводят трансплантацию, но результаты получают хуже прогрессивно с возрастом, и верхняя граница для её применения 55 лет. Риски и исходы трансплантации зависят от нескольких факторов, которые связаны как с пациентом, так и с болезнью. От осложнений, обусловленных трансплантацией, таких, как конфликт «трансплантат -против-хозяина», в общей сложности погибают 25% больных, а остальные - от значительного риска рецидива болезни. Долгосрочная выживаемость больных с острым лейкозом, перенёсших ТКМ, - около 50%.

Осложнения аллотрансплантации костного мозга

• Мукозит.
• Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина».
• Инфекции.
• Кровотечение
• Бесплодие.
• Образование против-хозяина».
• Острый конфликт «трансплантаткатаракты.
• Пневмонит.
• Вторичные злокачественные заболевания

Болезнь «трансплантат -против-хозяина»

Конфликт «трансплантат-против-хозяина» возникает из-за цитотоксической активности донорских Т-лимфоцитов, которые сенсибилизируются к новому хозяину, воспринимая его как чужеродный объект. Выделяют острую и хроническую форму конфликта.

Острая форма . Примерно у трети больных конфликт «трансплантат-против-хозяина» развивается в первые 100 сут после трансплантации. Он может поражать кожу в виде сыпей, печень, вызывая желтуху, и кишечник, вызывая диарею, и по тяжести варьирует от средней до смертельной. Профилактика - подбор донора по системе HLA, иммуносупрессоры, включая метотрексат и циклоспорин, а также антитимоцитный глобулин. Более тяжёлые формы трудно поддаются лечению и, несмотря на высокие дозы кортикостероидов, могут привести к смерти.

Хроническая форма . Она следует за острой формой или возникает независимо и позже, чем острая. Часто она похожа на заболевание соединительной ткани, хотя в лёгких случаях проявляется только сыпью. Хронический конфликт «трансплантат-против-хозяина» лечат обычно кортикостероидами и длительной иммуносупрессией, например циклоспорином. С хронической формой может сочетаться эффект «трансплантат-против-лейкоза», что уменьшает частоту рецидивов болезни.

Инфекция

Инфекции - другая крупная проблема, с которой сталкиваются в период восстановления после ТКМ.

Трансплантация костного мозга пониженной интенсивности

Концепция ТКМ пониженной интенсивности развилась как попытка снизить летальность при алло-трансплантации. Вместо того, чтобы осуществлять интенсивную подготовку, ухудшающую состояние больного из-за повреждения органов, используют относительно низкие дозы лекарств, таких, как флюдарабин и циклофосфамид, для иммуносуппрессии пациента, которая позволяет донорским клеткам прижиться. Появляющаяся затем донорская иммунная система устраняет злокачественные клетки посредством эффекта «трансплантат-против-болезни», который после трансплантации можно усилить избирательным использованием инфузии донорских Т-лимфоцитов. Такой тип трансплантации менее токсичен и позволяет выполнять ТКМ больным старшего возраста. Тем не менее продолжают беспокоить рецидивы и посттрансплантационные инфекции, роль такого вида трансплантации пока в стадии изучения.

Аутотрансплантация костного мозга

При этой процедуре сначала получают собственные стволовые клетки больного и замораживают. После подготовительного лечения аутологичные стволовые клетки реинфузируют для спасения от повреждения и аплазии костного мозга больного, вызванных химиотерапией. Аутотрансплантацию костного мозга можно использовать при заболеваниях, которые первично не поражают гемопоэтическую ткань, или у пациентов, достигших очень хорошей ремиссии. Предпочтительный источник стволовых клеток для аутотрансплантации - периферическая кровь. Эти стволовые клетки быстрее приживаются; восстановление костного мозга происходит в течение 2-3 нед. В этом случае исключен риск конфликта «трансплантат-против-хозяина», и не требуется иммуносуппрессия. Аутотрансплантация стволовых клеток по сравнению с аллогенной ТКМ дает меньшую летальность - около 5%, но частота рецидивов выше. Вопрос, нуждаются ли стволовые клетки в особой обработке («очистке») для удаления оставшихся лейкозных клеток, обсуждается.

Прогноз при остром лейкозе

Без лечения средняя продолжительность жизни больных с острым лейкозом - около 5 нед. Она может быть увеличена до нескольких месяцев поддерживающим лечением. Больные, у которых специфическим лечением достигают ремиссии, имеют лучший исход. Примерно 80% взрослых больных с ОЛЛ или ОМЛ в возрасте до 60 лет достигают ремиссии. Частота ремиссий меньше у старых пациентов. Остаётся высоким число рецидивов.

Национальные и международные исследования привели к устойчивому улучшению выживаемости при лейкозах. Достижения получены внедрением лекарств, таких, как ATRA (полностью транс-ретиноевая кислота) при остром промиелоцитар-ном лейкозе, что выражается резким уменьшением числа наступления смерти от кровотечений при этом лейкозе. Цель текущих испытаний - повышение выживаемости, особенно при заболеваниях с обычным или высоким риском, а также определение места трансплантации.

(белокровие, лейкемия, рак крови) - злокачественная болезнь кроветворной системы. При заболевании раковая клетка может развиваться как из зрелых клеток крови, так и из незрелых стволовых клеток костного мозга. В итоге это приводит к появлению разных вариантов цитопений – тромбо-, грануло- и лимфоцитопении, анемии. Что, в свою очередь, способствует повышенной кровоточивости и снижению иммунитета с присоединением инфекции.

При лейкозе метастазы в различных органах (печени и др.) образуют лейкозные инфильтраты. В результате их работа нарушается, что может спровоцировать артрит, лимфаденит, инфаркт, аневризму и мигрень.

Разновидности и классификация болезни

По характеру течения лейкоз бывает острый , из бластных клеток чаще развивается у пожилых людей и детей, и хронический , из зрелых гемопоэтических клеток, обычно встречается у взрослых. Стоит заметить, что острые формы заболевания никогда не приобретают хроническое течение, а хроническое белокровие не обостряется. Получается, эта классификация применяется лишь для удобства, роль этих определений в гематологии розниться с иными медицинскими областями.

По степени дифференциации злокачественных клеток рак крови может быть недифференцированный, цитарный и бластный .

В зависимости от симптоматических проявлений выделяются стадии лейкоза:

Начальная, обычно обнаруживается после первой атаки, имеющей яркие проявления.
Полная ремиссия.
Неполная ремиссия – заболевание имеет положительную динамику в результате выполняемой терапии.
Рецидив: если в двух анализах, взятых с интервалом в 2 недели, обнаруживается более 5% бластных клеток в красном костном мозге, подтверждается рецидив. При этом анализ крови может быть в норме.
Терминальная стадия – отмечается нарастающая тромбоцитопения, анемия, гранулоцитопения, отсутствие результата от цитостатического лечения и увеличение ракового разрастания.

По клиническому течению выделяют язвенно-некротическую, анемическую, опухолевидную, геморрагическую и смешанную формы заболевания.

Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на виды:

лимфобластный;
миелобластный;
промиелоцитарный;
монобластный;
миеломонобластный;
мегакариобластный;
недифференцированный;
эритромиелобластный .

Хронические лейкозы представлены лейкозами миелоцитарного, лимфоцитарного, моноцитарного происхождения:

миелолейкоз (с Ph"-хромосомой у детей и ювенильный);
миелосклероз;
мегакариоцитарный;
миелоцитарный;
базофильный;
восатоклеточный;
моноцитарный;
эритремия;
Т-клеточный пролимфоцитарный;
эозинофильный;
миеломоноцитарный;
нейтрофильный .

Также к ним относятся парапротеинемические лейкозы (миеломное заболевание, болезнь Сезари).

По общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови выделяют алейкемические, сублейкемические, лейкемические и лейкопенические формы заболевания.

У кошек встречается вирус лейкемии . Он поражает различные органы и иммунную систему, провоцируя различные виды рака и болезней иммунодефицита. Этот вид патологии проявляется только у животных и не распространяется на людей. У семейства кошачьих выделяют три вида заболевания брюшной и грудной полости или многоочаговый лейкоз. Также белокровием нередко страдает крупный рогатый скот, человеку нельзя есть мясо и пить молоко, получаемое от больных животных. Поскольку в них накапливаются продукты метаболизма и лейкозные клетки, что повышает вероятность заболеть раком.

Симптомы и признаки

Клиника острого лейкоза может начинаться постепенно с недомогания, общей слабости, боли в суставах и костях, незначительной гипертермии. Но в иных случаях болезнь развивается быстро по типу острого сепсиса, выражающегося геморрагическим диатезом и ангиной, при этом температура тела достигает критических отметок. Развиваются характерные синдромы: анемический, проявляющийся одышкой, бледностью, тахикардией, сонливостью и усталостью, геморрагический при котором на коже формируются экхимозы и петехии, иногда наблюдаются профузные внутренние и носовые кровотечения и ДВС-синдром.

Прогрессирует развитие вирусных, бактериальных и грибковых инфекций. Изначально, как правило, нарастают признаки катаральной ангины, переходящей в некротическую, формируется язвенный стоматит, в некоторых случаях происходит воспаление на слизистой надгортанника, неба и трахеи, возможна зубная боль и в тяжелых случаях пневмония.

Краткие интересные данные
- История лейкозов берет свое начало с 1845 года, именно в этот период Р. Вирхов выделил лейкемию как нозологическую форму.
- Статистика сообщает, что во всем мире за год отмечается более 350 тысяч случаев заболевания. Из них самой популярной формой является острый лимфообластной лейкоз.
- По своей распространенности лейкемия занимает 11 место в мире. Существует много книг, презентаций и т.д посвященных этой теме.
- Самый высокий процент заболевших в Австралии, Канаде и Новой Зеландии.
- 30% злокачественных болезней у детей – это лейкозы. Чаще всего у них первые симптомы проявляются на 4 году жизни.

Геморрагические проявления связаны с тромбоцитопенией, происходит поражение сосудистой стенки и нарушение коагуляционных свойств крови. По причине дистрофических нарушений сердце увеличено, систолический шум, тоны глухие, отмечаются тахикардия и гипотония. Из-за токсического раздражения возможны изменения со стороны печени, мочевыводящих путей, нервной системы и ЖКТ. Часто страдают органы дыхания, развиваются очаги некроза в паренхиме и экссудативный плеврит.

В результате формирования лейкемических инфильтратов при перкуссии отмечается болезненность в костях (особенно таза и грудной клетки), гепатоспленомегалия и увеличение лимфоузлов. Лейкемические очаги могут разрастаться в коже (лейкозные фунгоиды) и клетчатке глаза.

Симптомы прогрессируют, на последней стадии болезни появляются участки некроза, развивается вторичная инфекция, общая интоксикация и септицемия.

Осложнения

Развитие лейкоза чаще всего проходит молниеносно. В первое время может показаться, что это ОРВИ или грипп, но когда происходит нарастание проявлений, приводящих к ухудшению состояния и развитию изменений в крови, становится понятно, что все более серьезно. Острая форма заболевания может спровоцировать сепсис, инфаркт, кровоизлияние в головной мозг, эмболию крупных сосудов и инсульт. То есть без должного лечения из-за осложнений скорый летальный исход неминуем .

Причины болезни

Этиология лейкоза подразделяется на четыре группы:

1. Наследственность. Больные лейкозом близкие родственники повышают вероятность заболеть. Также в эту группу входят лица с наследственными дефектами, сопровождающимися нестабильностью генотипа, хромосомными нарушениями (синдром Тернера, Дауна, Блюма, Кланфельтера) и иммунными патологиями (синдром Вискотта-Олдрича, Луи-Барра, Брутона).

2. Инфекционно-вирусные причины. Многие РНК и ДНК-содержащие вирусы являются бластомогенными. К ним относятся вирусы миелобластоза, лейкозов мышей, птиц, группы герпеса, папова и оспы, эритробластоза, саркомы Рауса. Некоторые ученые склоняются к мнению, что в клетках человека уже имеется геном вируса, который под влиянием канцерогенов начинает проявлять свою активность.

3. Лучевое (ионизирующее) влияние. Прямое радиационное воздействие повреждает кольцевую хромосому, что в итоге и составляет субстрат опухоли. Примером является атомный взрыв в Японии, после которого был зафиксирован резкий всплеск заболеваемости лейкозом.

4. Канцерогены. Очень часто причины лейкоза обусловлены воздействием на организм человека различных медикаментов (левомицетин, антибиотики пенициллинового ряда, бутадион, цефалоспорины, цитостатики), химических веществ (пестициды, бензол, производные нефти) и питания (пищевых красителей).

Патогенез (механизм развития болезни) рака крови проявляется системным ростом лейкозных клеток в костном мозге. Мутировавшие бластные клетки подавляют дифференциацию здоровой стволовой клетки. В остром процессе костный мозг приобретает различные оттенки от малиново-красного до серовато-зеленого.

Диагностика

Диагноз лейкоз ставится на основании клинических симптомов и при этом анализы периферической крови показывают различные изменения: абсолютный лимфоцитоз, нейтропению, тромбоцитопению, нормохромную анемию, присутствие палочки Ауэра, бластов и азурофильных гранул.

Основная диагностика лейкемии заключается в пункции костного мозга. С ее помощью производят идентификацию типа заболевания. Пунктат в некоторых случаях сложно взять из-за разрастания волокнистых структур. Количество всех видов клеток костного мозга определяют с помощью миелограммы.

Иммунофенотипирование бластов выполняют иммуноферментным методом на стекле с применением световой микроскопии или автоматизированным способом на проточном цитофлюориметре. Цитохимическое исследование позволяет выявить специфические для разных бластов ферментов, например, положительную реакцию на гликоген или миелопероксидазу.

На усмотрение врача диагностика может включать: рентген грудной клетки, исследование ликвора, эхокардиографию, биохимический анализ крови, ЭЭГ, ЭКГ, УЗИ. Эти методы также необходимы для определения показателей работы органов и систем.

Дифференциальная диагностика проводится с ВИЧ-инфекцией, инфекционным мононуклеозом и B12-дефицитной анемией.

Лечение

Лечится лейкоз несколькими способами, как правило, используется их сочетание.

1. Химиотерапия. Препараты, комбинации которых используются: преднизолон, 6-меркаптопурин, метотрексат, винкристин, пурин, рубомицин, аспарагиназа. Лекарственные средства активно воздействуют на раковые делящиеся клетки. Их вводят внутривенно, перорально, в цереброспинальную жидкость. Высока вероятность развития осложнений лечения, таких как диарея, раннее наступление менопаузы, выпадение волос и другие.
2. Лучевая терапия – разрушение раковых клеток при помощи радиации. Манипуляция проводится 1-2 раза в день на протяжении 5 дней.
3. Трансплантация (пересадка) костного мозга.
4. Иммунотерапия – стимуляция естественных защитных сил организма (интерферон).

Профилактика

Профилактика лейкозов основывается на постоянном наблюдении за малышами с отягощенной наследственностью, ведении здорового образа жизни, прохождении регулярных медицинских осмотров, своевременном обращении к врачу, избегании влияния факторов риска (облучения, канцерогенов) и санации очагов хронической инфекции.

Прогноз при хронических лейкозах лучше, чем при острых. Острые формы заболевания проходят обычно более агрессивно и стремительно, вероятность перехода в ремиссию колеблется от 60 до 95%. Прогноз при хронической форме с полноценным лечением благоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 6-20 лет.

Инвалидность дается с момента подтверждения диагноза, а при достижении стойкой и продолжительной ремиссии возможно ее снятие.

Народные методы лечения

Лечение народными средствами помогает укрепить иммунитет, улучшить работу внутренних органов и облегчить кровотечения:

Смешать 6 ст.л. плодов и листьев черники или брусники, заварить их в 1л кипятка. Пить отвар в течение дня на протяжении триместра. Чернику можно заменить березовыми почками, косточками мордовника, зубчаткой или чередой.
Следует съедать по 400гр в день сырой или печеной тыквы.
Полезно употреблять 3раза в сутки по 1 ст.л. настоя из медуницы и чабреца или из кедровых орехов.
Запарить в кипятке семечки льна и есть по 1 ст.л. 3 раза в сутки.
Добавляйте в чай листья земляники, верхушек цветущей гречихи, цветения медуницы и зверобой.
В рационе обязательно должна присутствовать белковая пища (печень, мясо, творог) и другие полезные продукты фрукты, яйца, зелень, овощи.

Острый лейкоз крови – это патология, при которой в красном костном мозге происходит злокачественное перерождение незрелых лимфоцитов – бластов. Это клетки, которые в норме обеспечивают иммунитет человека. Мутировавшие бласты распространяются с лимфотоком по организму, поражая различные органы и системы: лимфатические узлы, сердце, почки и т.д. Острый лейкоз достаточно быстро прогрессирует, провоцируя нарушение функции кроветворения. Эта патология требует длительной и комплексной терапии в условиях специализированной медицинской клиники.

Лейкоз острый – один из наиболее неблагоприятных разновидностей онкологии. Он характеризуется стремительным течением и высоким уровнем злокачественности. У заболевшего человека мутировавшие клетки быстро распространяются по организму, при этом количество здоровых лейкоцитов постоянно сокращается, а пораженных – увеличивается.
Согласно данным статистики, заболеванию подвержены около 35 человек из миллиона населения. Точные причины острого лейкоза до сих пор установить не удалось. Специалисты говорят лишь о факторах, способных спровоцировать развитие патологии:

1. Наследственная предрасположенность. Люди, близкие родственники которых страдали лейкозами, злокачественными анемиями, идиопатическими нарушениями работы костного мозга и различными хромосомными аномалиями, в наибольшей степени подвержены острому лейкозу.
2. Проживание в районах с повышенным радиационным фоном.
3. Работа на предприятиях, занимающихся химической промышленностью или предполагающих воздействие ионизирующего излучения.
4. В некоторых случаях заболевание может проявляться как реакция на применение цитостатических препаратов при плазмоцитоме, лимфогранилематозе и т.д.
5. Причинами возникновения лейкоза может стать перенесенное тяжелое вирусное заболевание или патология, угнетающая иммунную систему: ВИЧ или СПИД, различные формы тромбоцитопений и гемоглобинурий.

На сегодняшний день ведутся исследования по выявлению мутантного гена, провоцирующего развитие заболевания.

Симптоматика

Клинические симптомы при остром лейкозы проявляются достаточно быстро. В отличие от хронической формы, данная разновидность патологии протекает более агрессивно и характеризуется следующими первичными признаками:

1. Появление гематом, местных кровоизлияний – одни из ранних признаков лейкоза. Больной может жаловаться на повышенную кровоточивость десен во время чистки зубов, частные носовые кровотечения. У женщин заболевание часто проявляется метроррагиями – ациклическими маточными кровотечениями.
2. Потеря веса, которая при отсутствии своевременной терапии может привести к кахексии – истощению.
3. При остром лейкозе человек постоянно ощущает себя усталым, сонным, слабым. Он может жаловаться на спутанность сознания, тремор конечностей, затруднения при попытке сосредоточиться. Основная причина такого состояния – резкое угнетение иммунитета и поражение нервной системы, характерное для этого заболевания.
4. Повышенная склонность к простудным заболеваниям, с трудом поддающихся лечению. Острая лейкемия у детей зачастую характеризуется появлением затяжных бронхитов или трахеитов, восприимчивостью к любым инфекциям.
5. Постоянная субфебрильная гипертермия, то есть повышение температуры тела до 37,5-38°C, лихорадка, озноб. Помимо этих признаков пациенты также жалуются на избыточную потливость.
6. Отсутствие аппетита. Подобное проявление болезни возникает из-за нескольких факторов: нарушения пищеварения, ощущения постоянного утомления и чувства тяжести в левом подреберье.

Лейкоз также называют белокровием. Этот термин обусловлен тем, что при данной патологии в крови пациента резко снижается количество эритроцитов, так как костный мозг перестает вырабатывать здоровые клетки. Со временем из-за развития болезни в организме начинают в меньшей степени продуцироваться также лимфоциты и тромбоциты. Из-за этого появляются признаки, которые не многие пациенты принимают за проявление аллергии, воспалительного процесса, остеопорозов и других патологий.

Наиболее часто среди больных встречаются жалобы на хрупкость костей, дискомфортные ощущения в мышцах, тошноту. При осмотре специалисты обычно отмечают пурпурную сыпь на коже и слизистых пациентов и лимфаденопатию – увеличение лимфатических узлов.

Геморрагический синдром, то есть местные кровоизлияния, может привести к появлениям тяжелых осложнений: внутренних кровотечений, разрывов крупных сосудов, мозговых кровоизлияний.

Стадии заболевания

По мере развития заболевания, его симптоматика проявляется все более выражено. Для удобства классификации специалисты выделили следующие стадии острого лейкоза:

1. Начальная стадия. Обычно заболевание развивается достаточно агрессивно, поэтому у пациента сразу же появляются характерные клинически признаки лейкемии.
2. Фаза ремиссии. В этот период самочувствие больного значительно улучшается, пробы костного мозга близки к норме.
3. Фаза частичной ремиссии. Состояние человека стабилизируется в результате лечение цитостатиками, однако в крови все равно обнаруживаются онкомаркеры.
4. Терминальная стадия развивается, если лечение острого лейкоза не приносит результата. Постепенно патологический процесс распространяется по организму, показатели крови и характеристики красного костного мозга падают.

Лечить пациента с терминальной стадией лейкоза фармакологическими препаратами не имеет смысла. Единственный способ терапии в данном случае – трансплантация костного мозга.

Распространенность патологии

Острый лейкоз – довольно редкое заболевание. Наиболее часто подобный диагноз ставится детям дошкольного или младшего школьного возраста и лицам старше 50-55 лет. Предполагается, что такая структура заболеваемости связана со слабостью иммунной системы у людей этих возрастных групп.

Острый лейкоз у взрослых людей среднего возраста встречается редко, причем у мужчин и женщин с одинаковой частотой. Заболевание в таком случае, как правило, начинается в стертой форме, дольше развивается и протекает менее агрессивно, чем у детей и подростков.

Диагностика

Диагностика острого лейкоза базируется на исследовании различных параметров крови больного. Также обязательно проводится стернальная биопсия: специалист вводит иглу в полость грудины и берет пробу красного костного мозга, чтобы изучить его характеристики.

Если лейкемия привела к появлению осложнений, то врач назначает ряд дополнительных исследований: магнитно-резонансную томографию, биопсию тканей лимфатических узлов, ультразвуковое исследование внутренних органов и т.д.

При диагностике специалисты могут установить наличие одного из двух видов острого лейкоза:

1. Лимфобластная лейкемия. Наиболее тяжелая форма заболевания. В абсолютном большинстве случаев встречается у детей до 5-6 лет. Отличается агрессивным течением и слабым ответом на химиотерапевтическое лечение.
2. Миелобластная лейкемия чаще выявляется у взрослых людей, особенно у лиц старше 40-45 лет. Довольно хорошо поддается терапии и характеризуется большим процентом длительных ремиссий.

Терапию врач подбирает, учитывая выявленный тип лейкоза и индивидуальные особенности каждого пациента.

Терапия

Лечение острого лейкоза базируется на применении цитостатиков. Дозировка и вид препаратов определяется лечащим врачом. Специалист должен учитывать возраст и состояние здоровья пациента, форму заболевания, наличие осложнений и прочее.

Химиотерапия при остром лейкозе уничтожает злокачественные клетки, но пагубно влияет и на здоровые. Введение цитостатиков может привести к неблагоприятным последствиям для организма больного: облысению, ломкости ногтей и зубов, болям в костях и мышцах, нарушению пищеварения и другим осложнениям. Чтобы минимизировать побочный эффект препаратов, пациенту показан прием витаминно-минеральных комплексов, соблюдение диеты, употребление питательных коктейлей, выполнение укрепляющей гимнастики.

Радикальным методом лечения является трансплантация костного мозга. К этому способу прибегают, если химиотрапия не дает должного результата. Трансплантация считается опасной процедурой, так как очень велик риск осложнений, поэтому проводится лишь в том случае, если другие варианты лечения не эффективны.

Прогноз

Сколько живут при остром лейкозе крови, точно сказать не сможет не один специалист. Это зависит от индивидуальных особенностей здоровья человека, стадии заболевания и продолжительности ремиссий.

На сегодняшний день прогноз при остром лейкозе довольно благоприятный: более 60% пациентов преодолевают порог пятилетней выживаемости, а при миелобластной лейкемии примерно 80% больных входят в состояние многолетней или пожизненной ремиссии.

Профилактика

Универсальных методов профилактики лейкоза, к сожалению, не существует. Современной науке до сих пор не удалось установить, какие именно факторы приводят к развитию патологии. Однако свести риск возникновения заболевания можно, избегая радиоактивных зон, отказавшись от курения и злоупотребления алкоголем и регулярно проходя профилактические медицинские осмотры.

Острый лейкоз – довольно тяжелое и трудно поддающееся терапии заболевание. При появлении каких-либо симптомов, свидетельствующих о наличии этой патологии, следует обязательно обратиться к врачу и пройти обследование. Ранняя диагностика и своевременное лечение значительно повышают вероятность успешной борьбы с болезнью.

– опухолевое поражение кроветворной системы, морфологической основой которого выступают незрелые (бластные) клетки, вытесняющие нормальные гемопоэтические ростки. Клиническая симптоматика острого лейкоза представлена прогрессирующей слабостью, немотивированным подъемом температуры, артралгиями и оссалгиями, кровотечениями различных локализаций, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией, гингивитами, стоматитами, ангинами. Для подтверждения диагноза необходимо исследование гемограммы, пунктата костного мозга, биоптата подвздошной кости и лимфоузлов. Основу лечения острых лейкозов составляют химиотерапевтические курсы и сопроводительная терапия.

Общие сведения

Причины острого лейкоза

Первопричиной острого лейкоза является мутация гемопоэтической клетки, дающей начало опухолевому клону. Мутация кроветворной клетки приводит к нарушению ее дифференцировки на ранней стадии незрелых (бластных) форм с дальнейшей пролиферацией последних. Образующиеся опухолевые клетки замещают нормальные ростки гемопоэза в костном мозге, а в дальнейшем выходят в кровь и разносятся в различные ткани и органы, вызывая их лейкемическую инфильтрацию. Все бластные клетки несут в себе одинаковые морфологические и цитохимические признаки, что свидетельствует в пользу их клонального происхождения от одной клетки-родоначальницы.

Причины, запускающие мутационный процесс, не известны. В гематологии принято говорить о факторах риска, повышающих вероятность развития острого лейкоза. В первую очередь, это генетическая предрасположенность: наличие в семье больных с острым лейкозом практически утраивает риск заболевания у близких родственников. Риск возникновения острого лейкоза повышается при некоторых хромосомных аномалиях и генетических патологиях - болезни Дауна , синдроме Клайнфельтера , Вискотта-Олдрича и Луи-Барра , анемии Фанкони и др.

Вероятно, что активация генетической предрасположенности происходит под действием различных экзогенных факторов. В числе последних могут выступать ионизирующая радиация, химические канцерогены (бензол, мышьяк, толуол и др.), цитостатические препараты, используемые в онкологии. Нередко острый лейкоз становится следствием противоопухолевой терапии других гемобластозов – лимфогранулематоза , неходжкинских лимфом , миеломной болезни . Подмечена связь острых лейкозов с предшествующими вирусными инфекциями, угнетающими иммунную систему; сопутствующими гематологическими заболеваниями (некоторыми формами анемий, миелодисплазиями, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.).

Классификация острого лейкоза

В основе геморрагического синдрома лежит выраженная тромбоцитопения. Диапазон геморрагических проявлений колеблется от мелких единичных петехий и синяков до гематурии, десневых, носовых, маточных, желудочно-кишечных кровотечений и пр. По мере прогрессирования острого лейкоза кровотечения могут становиться все массивнее вследствие развития ДВС-синдрома .

Гиперпластический синдром связан с лейкемической инфильтрацией как костного мозга, так и других органов. У больных острым лейкозом наблюдается увеличение лимфоузлов (периферических, медиастинальных, внутрибрюшных), гипертрофия миндалин, гепатоспленомегалия . Могут возникать лейкозные инфильтраты кожи (лейкемиды), оболочек мозга (нейролейкоз), поражение легких, миокарда, почек, яичников, яичек и др. органов.

Полная клинико-гематологическая ремиссия характеризуется отсутствием внекостномозговых лейкемических очагов и содержанием бластов в миелограмме менее 5% (неполная ремиссия – менее 20%). Отсутствие клинико-гематологических проявлений в течение 5 лет расценивается как выздоровление. В случае увеличения бластных клеток в костном мозге более 20%, их появления в периферической крови, а также выявления внекостномозговых метастатических очагов диагностируется рецидив острого лейкоза.

Терминальная стадия острого лейкоза констатируется при неэффективности химиотерапевтического лечения и невозможности достижения клинико-гематологической ремиссии. Признаками данной стадии служат прогрессирование опухолевого роста, развитие несовместимых с жизнью нарушений функции внутренних органов. К описанным клиническим проявлениям присоединяются гемолитическая анемия , повторные пневмонии, пиодермии , абсцессы и флегмоны мягких тканей, сепсис , прогрессирующая интоксикация. Причиной смерти больных становятся некупируемые кровотечения, кровоизлияния в мозг , инфекционно-септические осложнения.

Диагностика острого лейкоза

Во главе диагностики острых лейкозов стоит оценка морфологии клеток периферической крови и костного мозга. Для гемограммы при лейкемии характерна анемия, тромбоцитопения , высокая СОЭ, лейкоцитоз (реже лейкопения), присутствие бластных клеток. Показателен феномен «лейкемического зияния» - промежуточные стадии между бластами и зрелыми клетками отсутствуют.

С целью подтверждения и идентификации разновидности острого лейкоза выполняется стернальная пункция с морфологическим, цитохимическим и иммунофенотипическим исследованием костного мозга. При исследовании миелограммы обращает внимание увеличение процента бластных клеток (от 5% и выше), лимфоцитоз, угнетение красного ростка кроветворения (кроме случаев о. эритромиелоза) и абсолютное снижение или отсутствие мегакариоцитов (кроме случаев о. мегакариобластного лейкоза). Цитохимические маркерные реакции и иммунофенотипирование бластных клеток позволяют точно установить форму острого лейкоза. При неоднозначности трактовки анализа костного мозга прибегают к проведению трепанобиопсии .

С целью исключения лейкемической инфильтрации внутренних органов производится спинномозговая пункция с исследованием ликвора, рентгенография черепа и органов грудной клетки, УЗИ лимфатических узлов , печени и селезенки. Кроме гематолога, больные острым лейкозом должны быть осмотрены неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом. Для оценки тяжести системных нарушений может потребоваться исследование коагулограммы, биохимического анализа крови, проведение электрокардиографии, ЭхоКГ и др.пролежней , туалета половых органов после физиологических отправлений; организации высококалорийного и витаминизированного питания.

Непосредственно лечение острых лейкозов проводится последовательно; основные этапы терапии включают достижение (индукцию) ремиссии, ее закрепление (консолидацию) и поддержание, профилактику осложнений. Для этого разработаны и используются стандартизированные схемы полихимиотерапии , которые подбираются гематологом с учетом морфологической и цитохимической формы острого лейкоза.

При благоприятной ситуации ремиссия обычно достигается в течение 4-6 недель усиленной терапии. Затем, в рамках консолидации ремиссии проводится еще 2-3 курса полихимиотерапии. Поддерживающая противорецидивная терапия осуществляется еще в течение не менее 3-х лет. Наряду с химиотерапией при остром лейкозе необходимо проведение сопроводительного лечения, направленного на предупреждение агранулоцитоза, тромбоцитопении, ДВС-синдрома, инфекционных осложнений, нейролейкемии (антибиотикотерапия, переливание эритроцитарной, тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы , эндолюмбальное введение цитостатиков). При лейкемической инфильтрации глотки, средостения, яичек и др. органов проводится рентгенотерапия очагов поражения.

В случае успешного лечения достигается уничтожение клона лейкозных клеток, нормализация кроветворения, что способствует индукции длительного безрецидивного периода и выздоровления. Для предупреждения рецидивов острого лейкоза может быть проведена трансплантация костного мозга после предварительного кондиционирования путем химиотерапии и тотального облучения .

По имеющимся статистическим сведениям, использование современных цитостатических средств приводит к переходу острого лейкоза в фазу ремиссии у 60-80% больных; из них у 20-30% удается добиться полного выздоровления. В целом прогноз при острых лимфобластных лейкозах более благоприятен, чем при миелобластных.